Pane profesore, program transplantací v České republice funguje mnoho desítek let. Proč bylo tedy před dvaceti lety zřízeno KST?

KST bylo založeno novelizací transplantačního zákona, protože máme v České republice 7 transplantačních center a bylo potřeba, aby Ministerstvo zdravotnictví, potažmo stát, vidělo a koordinovalo činnost těchto zařízení. KST totiž celý program transplantací zastřešuje. Vede veškerou statistiku, má funkci registrů, koordinace, nových legislativních procesů a zároveň má přímé napojení na ministerstvo. KST po svém vzniku vlastně přebíralo veškerou transplantační agendu od IKEM, který do té doby celý systém spravoval. Naším hlavním úkolem je, aby vše bylo transparentní, aby nedocházelo k upřednostňování pacientů na čekacích listinách, aby v žádném případě nedocházelo k obchodování s orgány, zároveň, aby byla možná i mezinárodní výměna orgánů. Taková situace nastává ve chvíli, kdy pro českého pacienta není odebraný orgán vhodný, ať už velikostně nebo z důvodu odlišné krevní skupiny. V tu chvíli ho můžeme nabídnout do zahraničí. A naopak KST komunikuje se zahraničím z pozice kompetentní autority. Pokud se v Evropě objeví odebraný orgán, který není v danou chvíli uplatnitelný v domovské zemi, může být použit v ČR.

Jak si tedy fungování KST můžeme představit v praxi?

KST má kromě svého vedení hlavně koordinátorky transplantačního programu. To jsou nesmírně důležité osoby, protože ony slouží v režimu 24 hodin 7 dnů v týdnu. Takže v praxi, kdykoli a kdekoli v ČR je aktuálně nějaká transplantační aktivita, tedy když se objeví dárce orgánů nebo tkání, tak KST o tom neprodleně ví. My máme čekací listiny na všechny orgány, my koordinujeme, kde orgán bude odebrán a kde následně bude transplantován.

Tu koordinaci by nezvládla jednotlivá transplantační centra nebo případně přímo jednotlivé nemocnice?

Musí být zajištěna koordinace mezi všemi 7 transplantačními centry. Na čekacích listinách je stále průměrně celkem zhruba 800 osob, a to na různé orgány. Největší transplantační program je na ledviny, které jsou párovým orgánem. Pokud jde o čísla, tak ČR patří v oblasti transplantací k těm velmi aktivním, máme dokonce světová prvenství v počtech některých transplantovaných orgánů v přepočtu na milion obyvatel. Ve všech případech se ČR pohybuje mezi první desítkou vyspělých zemí. Tím pádem je to ale manažersky velmi komplikované. Ročně máme asi kolem 280 dárců, takže to v podstatě vychází téměř denně na jednoho dárce.  

V tom případě je skutečně potřeba nějakého jednotného koordinačního místa. Celkově se tedy musí jednat o relativně vysoký počet osob,  které jsou zapojeny do jednotlivých transplantací.

Já jsem to kdysi počítal, a když je jeden dárce kdekoli v ČR, tak se v danou chvíli aktivizuje až 60 lidí. Je nutné zajistit sanitáře, patology, histology, internisty, imunology, koordinátory, odběrový tým, transplantační tým, a další. Bohužel se práce odehrává většinou v noci. Přes den dojde k identifikaci dárce, přípravě a v noci nebo k ránu se transplantuje. Jde o poměrně komplikovaný proces. V tom procesu jsou kromě lékařů zapojeny i koordinátorky KST, které nechodí do nemocnic, ke své práci potřebují PC a telefon. Každé transplantační centrum má samozřejmě ještě svoje vlastní koordinátory, kteří koordinují svůj konkrétní proces, tedy odběr a následně transplantaci.

Když jde o takto složitý a náročný proces, proč je tedy v rámci ČR – a nevím, jestli je správně použito slovo pouze – ale pouze 7 transplantačních center?

To vzniklo historicky. Moc se to neví a každý se diví. Ve světě existují případy, kdy je na celou zemi 1 transplantační centrum, nebo opačný případ, například v Římě jsou 4 transplantační centra jen pro játra. Jestli je tedy 7 mnoho nebo málo, se těžko hodnotí, protože jsou to většinou fakultní nemocnice. Jednu dobu sice byla snaha těch transplantačních center udělat méně, snížit jejich počet, protože provoz a veškerá agenda okolo je velmi drahá záležitost a když se provádějí transplantace málo kapacitně, tak ani výsledky nejsou tak dobré. Ale můj osobní názor je, že jde o vyvážený počet, protože jsou právě ve fakultních nemocnicích a tím pádem dochází ke vzdělávání. Studenti medicíny mají možnost se o takové činnosti vůbec dozvědět a je to podobné jako jinde v zahraničí. Centrum by mělo pokrývat alespoň region s milionem obyvatel, a to je v rámci ČR splněno. I nejmenší transplantační centrum pokrývá zhruba milion obyvatel.

Jak vlastně vznikla jednotlivá transplantační centra?

První úspěšnou transplantací byly ledviny. Na tom se všichni chirurgové učili, jak se transplantují orgány, a to už od 60. let minulého století. Po vzniku dialýz chtěli lékaři posunout pacienta k transplantaci ledviny, aby nemusel na dialýzu docházet. IKEM byl v té době nejvyspělejší, pokud jde o cévní chirurgii a transplantologii, probíhaly tam výzkumy na pokusném oddělení, takže IKEM začal obsluhovat nejvíce dialyzačních center a tím pádem i nejvíce dárcovských nemocnic. Na to postupně navázaly další fakultní nemocnice obhospodařující své regiony. Takto postupně vzniklo 7 transplantačních center z nichž pouze 2 centra (IKEM a FN U sv. Anny v Brně) transplantují více orgánů než jen ledvinu. IKEM pokrývá celé spektrum kromě plic a FN U sv. Anny ledviny, srdce a játra. Ostatní centra transplantují pouze ledviny.

Co se vlastně stane v jednu konkrétní chvíli, kdy nastane situace, že se objeví dárce?

Největší počet dárců je z důvodů nějaké patologie v mozku. Většinou jde buď o neprokrvení nebo naopak krvácení. Rozlišujeme dvě kategorie dárců – dárci s mozkovou smrtí a smrtí po zástavě srdce. Více dárců je se smrtí mozku. V tu chvíli je takový člověk vhodným dárcem, protože fakticky je po smrti, byť některé životní funkce organismu jsou zachovány. V současné době však dochází ke změně, protože dárců s mozkovou smrtí je limitovaný počet a jak se vyvíjí a zlepšuje medicína, tak počty těchto dárců ani nestoupají. V praxi jsou dnes lékaři natolik medicínsky schopní, že na nějakém stupni vegetace umí toho člověka udržet při životě poměrně dlouhou dobu, až pacientovi postupem času selžou orgány. Ovšem tím pádem se zase nemůže stát dárcem. Proto se poslední dobou opět začínají objevovat dárci se zástavou srdce, což je aktuální trend nejen u nás, ale i ve světě. U zástav srdce jde většinou o jeho selhání a k transplantaci je následně nevhodné, ale ostatní orgány lze použít.

Jak probíhá celý proces dále?

Po neurologickém vyšetření, identifikaci známek mozkové smrti a instrumentálním potvrzení nulové mozkové aktivity se pacient v tu chvíli stává pravděpodobným dárcem. Dárcovská nemocnice volá primárně spádové transplantační centrum, které by mělo dát ihned informaci KST. To je správná cesta. V praxi není možné, aby se o dárci a následné transplantaci KST nedozvědělo, na rozdíl třeba od jiných zemí, kde si to transplantační centra dělají mnohdy autonomně, protože tak je to v té zemi nastaveno. Na KST v tu chvíli koordinátorka založí složku s konkrétním ID dárce, veškerá telefonická komunikace je nahrávaná, celý proces je velmi transparentní, sledovaný a hlídaný.

Jak proces odběru probíhá například v IKEM, největším transplantačním centru republiky?

Dříve byl takový trend, že odběrový tým z IKEM vyjel do konkrétní nemocnice, odebral vhodné orgány a ty se následně rozvezly do jednotlivých transplantačních center nebo se všechny transplantovaly v IKEM. Současný trend je takový, že dárce, pokud je stanovena mozková smrt se převeze do IKEM a až tam se udělá odběr. Takže ze systému vzdáleného odběru se přechází na systém odběru v místě transplantace. Dnešní medicína a přístroje jsou na takové úrovni, že dokážou orgány udržet déle vitální, změřit jakou mají kvalitu a další parametry. Já ovšem pocházím z generace, kdy se pro orgány spíše jezdilo, dnes se spíše převáží dárce.

Co následuje, když už skutečně dojde k mozkové smrti?

Jak jsem již řekl v předchozí odpovědi. První se volá neurolog, který určí, zda je mozek bez reflexů, pokud se nějaká aktivita objeví, musí se samozřejmě čekat. Doba je od jednotek hodin do dnů až týdne. Po potvrzení známek smrti lékařem se aktivně začíná komunikovat se spádovým transplantačním centrem o případné vhodnosti orgánů. Doplňuje se řada vyšetření. Tento proces probíhá v řádech hodin. S dárcem se sice nadále dýchá a srdce mu běží autonomně, protože centrum je řízeno z prodloužené míchy, takže člověku sice v danou chvíli fyzicky funguje tělo, ale již nedochází k prokrvení mozku.

Jak je tomu u smrti způsobené zástavou srdce?

Zde je určitý interval, kdy se na základě odborného vyhodnocení zdravotního stavu pacienta shodne skupina odborníků, která se o pacienta stará, na ukončení léčby, při které se podporuje srdce v činnosti léky, tzv. katecholaminy. Po odejmutí lékové podpory se srdce samo zastaví.

Kolik času mají lékaři na transplantaci orgánů ve chvíli, kdy člověk zemře?

Ve chvíli, kdy dojde k faktické smrti, tak už jde pak všechno naopak velmi rychle. Pokud jde o zástavu srdce, tak pak jsou to jen minuty, protože ve chvíli, kdy by v cévním řečišti krev ztrombózovala, jsou orgány nepoužitelné. Když jde o mozkovou smrt, tak tam je více času, protože srdce dále běží a prokrvuje orgány. Činnost srdce se ukončuje až na operačním sále při odběru orgánů. Znovu zdůrazňuji, že v tuto chvíli je člověk již mrtvý. Protokol o smrti člověka podepisují dva neurologové, ihned po instrumentálním provedení diagnostiky smrti mozku.

Říkal jste, že transplantace se dělají velmi často v noci nebo nad ránem, jaký to má důvod?

Ráno probíhá diagnostika, vyšetření, aktivují se laboratoře a odpoledne začne samotný proces dárcovství. Buď v podobě převozu do spádového transplantačního centra nebo proběhne už zmiňovaný vzdálený odběr, kdy transplantační tým vyrazí do dárcovské nemocnice a provede tzv. dárcovskou operaci, tedy odběr orgánů na místě.

Jak dlouho trvá odebrat orgán?

To není dlouhý proces. Například multiorgánový odběr trvá kolem dvou, tří hodin. Platí ale, že to je klíčový úkon. Protože když lékař orgán špatně odebere nebo ho špatně perfunduje, tedy propláchne, tak je nepoužitelný. Každý mladý chirurg začínal u odběru orgánů, protože ti, co následně transplantují, a ke kterým je upínána naděje pacienta a rodiny, tak ti orgány neodebírají. Ti už pracují pouze s tím, co jim připraví někdo jiný. A musí to být provedeno bezchybně, aby i ta transplantace byla úspěšná. Ale fakticky nejde skutečně o složitou záležitost, proto odběr orgánů od dárců provádějí mladší lékaři. Samotná transplantace je složitější, zvláště, pokud dochází k reoperacím, nebo rozdělování orgánů. To už jsou pak operace na 10–12 hodin. Celý chirurgický proces má 3 fáze. Za prvé odběr, za druhé tzv. back table, tedy upravení a připravení cévních struktur pro transplantaci, což už probíhá většinou v transplantačním centru, a za třetí samotnou transplantaci.

Lze obecně vyjádřit, jestli existuje nějaký hraniční věk pro to stát se dárcem?

V historii určitě, protože například přístroje nebyly na takové úrovni, aby dokázaly orgány dostatečně promývat, nebyly roztoky, které by orgány ochránily před znehodnocením a podobně. Takže v historii to musel být mladý zdravý dárce. V posledních zhruba 20 letech to už ale neplatí, dnes už v podstatě nejsou limity. Pamatuji například na 85letou dárkyni jater. Mějme na paměti, že orgánů je stále nedostatek. Existují případy, kdy například člověk sní muchomůrku zelenou – vysoce jedovatou houbu, a nemá v tu chvíli kvůli otravě funkční játra, tak se snažíte najít jakoukoli cestu, jak mu pomoci. To jsou případy, kdy neplatí téměř žádný limit, protože bez funkčních jater člověk s těžkou otravou houbami může do několika dnů zemřít. Totéž platí u srdce. Jsou případy selhání srdce, kdy jestliže do několika málo dnů neseženete srdce, tak ten pacient zemře. Ale jinak ideální je mladý zdravý člověk. Ovšem takových je málo.

Používáte formulaci, že to musí být zdravý člověk. Napadá mě, jaká je specifikace – pro účely transplantace – kdy někoho ještě lze považovat za zdravého člověka, i když má nějakou chronickou obtíž?

Obecně jsou dané jasné kontraindikace dárcovství, a to je většina onkologických onemocnění. Protože potom dáváte tomu příjemci imunosupresi a při ní se ten nádor aktivizuje a ožívá. A naším cílem rozhodně není někomu přenést do těla nádor. Pak jsou jasným limitem samozřejmě těžké infekce, jako například HIV. 

A pokud jde třeba o běžná chronická onemocnění, například cukrovka?

Ta moc nevadí, stejně jako například některá lehčí onemocnění jater, srdce a cév, nejsou kontraindikací, protože se ví, že to v tom člověku nebude progredovat. Tedy pro účely transplantace lze i pacienta s takovými onemocněními považovat za zdravého. Samozřejmě se vyhodnocuje zdravotní stav příjemce, aby z toho dárcovství profitoval, aby ho neohrozilo.

Existuje naopak i nějaký spodní věkový limit, kdy už se člověk může stát dárcem?

Pro různé orgány je to různé. U velmi malého dárce, například batolete, jsou to limity malého orgánu, takže například malinké srdce z tří kilogramového dárce není schopno utáhnout tělo dospělého muže. Takže ty limity jsou velikostní a zároveň jde i o vyzrálost orgánů. Ale technicky, díky vyspělé medicíně, už ty limity jinak v podstatě nejsou. Ideální ale je, pokud je v případě malého dárce i malý příjemce. Nemusí docházet totiž k dodatečné úpravě orgánů, k jejich přizpůsobování, nemusí se splitovat, tedy upravovat velikost. Což se mimochodem u jater děje velmi často. Například celý jaterní štěp se rozřízne a dá se dvěma různým příjemcům. Játra mají totiž obrovskou regenerační schopnost.

Jak je to s umělými orgány a umělými přístroji? Není to cesta do budoucna, ve vývoji medicíny? Aby se nemuselo stále spoléhat a čekat na přirozené dárce?

Umělé orgány a umělé přístroje zatím neumí plnohodnotně a definitivně nahradit skutečné orgány. Konkrétně opět ledvina. Ani v dnešní době stále ještě, když ledvina selže, nedostanete novou umělou, ale musíte chodit na dialýzu.

Jak se změní kvalita života u příjemců po transplantaci a jsou tam nějaká omezení pro jejich fungování?

Kvalita života se změní naprosto zásadně. Například pacient se selháním ledvin tráví čas na dialýze 3x týdně 6 hodin. Po transplantaci ti lidé normálně žijí, sportují, mají děti, jsou opět zapojeni ve společnosti a v systému, chodí do zaměstnání, a naopak do zdravotního systému přispívají, než aby z něj odčerpávali. Tam ten profit je tedy absolutní a vidět takové výsledky je úžasné.

Co bylo impulsem konkrétně pro Vás, že Vás ten obor začal zajímat?

Tím byl IKEM. Já jsem se už jako student dostal přes anatomický ústav ve čtvrtém ročníku na lékařské fakultě do IKEM a tam tehdy pan prof. Pavel Firt, který pak udělal první transplantaci srdce u nás, prováděl pokusné transplantace na zvířatech, konkrétně na psech. Studenty medicíny si bral k sobě. A mně se to začalo líbit. V době, kdy jsem studoval, dostudoval a nastoupil do IKEM, tak byla šíleně populární kardiochirurgie. Všichni chtěli být kardiochirurgové jako profesor Barnard (pozn. autora – Christiaan Barnard; jako první na světě provedl úspěšnou transplantaci srdce). Ale já jsem koukal dál, navíc mně bylo líto těch předešlých let, kdy už jsem chodil na pokusné oddělení a viděl výsledky a posun kupředu. V té době už jsem začal i vědecky pracovat. Tak jsem se odklonil od kardiochirurgie i od kolegy prof. Pirka a zůstal jsem u transplantací. Na druhou stranu jsem ale díky tomu už ve svých 28 letech transplantoval ledvinu. V té době se k tomu ve světě běžně dostávali chirurgové až v 50 letech, u nás jsem měl možnost, díky tomu, že se tomu tolik kolegů nevěnovalo, začít brzy. Pomohlo tomu samozřejmě také to, že v té době se IKEM rozdělil na dvě části, na kardio část a transplantační část. Transplantační skupina přešla do nové budovy na nové pracoviště a začali jsme se věnovat pouze transplantacím a cévní chirurgii. To byl samozřejmě velký chirurgický impuls pro mě osobně.

V současné chvíli ještě operujete?

Já už aktivně netransplantuji. Jsem ve věku, kdy mám natransplantováno hodně, je to i tím, že jsem začal brzo. Ale díky KST se transplantacím stále věnuji a za to jsem velmi rád.