Co je podstatou geriatrie a proč existuje jako samostatný obor?

Je to stejná otázka, jako kdybychom se ptali, proč existuje pediatrie. Pediatrie je možná jen z řady důvodů více známá, ale podstata je stejná. Dítě má jiné medicínské potřeby než dospělý, ať už z důvodu velikosti orgánů, specifik léčby nebo vývoje. Podobně má svá specifika i vyšší věk, ať již jde o klesající orgánové funkce, laboratorní výsledky, psychologické nebo sociologické změny. Právě na ně musí reagovat i lékařská péče, protože starý pacient má jiné potřeby a musí se k němu přistupovat jiným způsobem a uplatňovat jiné nebo také „geriatricky modifikované“ vyšetřovací a léčebné postupy než u dospělé populace středního věku.

Platí to i pro užívání léků?

Nepochybně ano. V oblasti léků jde o jiné dávkování, některé léky jsou u starých lidí nebezpečnější než u lidí ve středním věku, mají více nežádoucích účinků. Stejně tak v případě zranění, například u typických zlomenin horní části stehenní kosti po úrazu.

V čem je jiná léčba zranění?

Stejné zranění, když se objeví u starého člověka, vyžaduje šetrnější operační postup a pooperační péči, rehabilitace a rekonvalescence bude možná trvat déle, objeví se i jiné komplikace. Zatímco většina populace středního věku bude schopna intenzivní rehabilitace a bezproblémového propuštění do domácího léčení, tak jak ale postupovat u seniorů, kteří kromě úrazu jsou například pohybově omezeni po předchozí mozkové mrtvici, mají demenci nebo srdeční selhání? Tito nemocní mají zvýšené riziko dalších komplikací, nevydrží intenzivní rehabilitaci nebo nejsou schopni efektivní spolupráce. Riziková je pro ně i samotná hospitalizace, hrozí jim podvýživa, úbytek svalové hmoty, infekce a zhoršení schopnosti sebepéče. A proto geriatrická medicína navrhuje nejen nové postupy, ale i nové formy zdravotních služeb pro seniory, které reflektují tyto specifické potřeby (tzv. senior-friendly služby nebo zdravotnická zařízení).

Přesto je geriatrie na rozdíl od pediatrie asi o dost mladším oborem?

Historicky jde o přibližně stejně staré obory. Od obecné medicíny se oba oddělily na počátku 20. století. Ale pediatrie se začala daleko více rozvíjet na komunitní úrovni, na úrovni primární péče. Kdysi rodinný lékař měl v péči dospělé i děti, ovšem ukázalo se, že z pohledu organizace péče i léčby samotné bude lepší, když se o děti bude starat specializovaný pediatr. Proto se pediatrie v klinické oblasti oddělila dříve. Zatímco geriatrie se rozvíjí až od poloviny minulého století. Například v roce 1951 vznikla Mezinárodní asociace gerontologie a geriatrie. Ta se začala zabývat oblastmi stárnutí jak z pohledu biologického, tak z pohledu klinické medicíny nebo sociálních faktorů.

Jaký byl vývoj na území Československa?

U nás se postupně oddělila geriatrická medicína od všeobecné interny v 70. letech a tehdy vznikla i samostatná odborná společnost, Československá gerontologická a geriatrická společnost ČLS JEP. Právě začátkem 70. let, konkrétně v roce 1973, se na půdě IPVZ, tehdy ještě pod názvem ILF, ustavil Kabinet gerontologie a geriatrie, posléze s názvem Subkatedra. Z hlediska vzdělávání je zajímavé, že až v roce 1983 se geriatrie ustavila jako samostatný lékařský obor, tehdy šlo o obor nástavbový. První atestace proběhla po tříleté přípravě v roce 1986 jako nástavbová atestace na vnitřní lékařství I. stupně, neurologii a všeobecné praktické lékařství. Postupně se obor etabloval. IPVZ jako celostátní vzdělávací instituce tak vychoval několik generací lékařů specializovaných v oboru geriatrie. Geriatrie se během první dekády 21. století stala základním lékařským oborem a část vzdělávání převzaly i lékařské fakulty. Předatestační vzdělávací akce pořádané Subkatedrou geriatrie IPVZ absolvovali a do současnosti stále absolvují všichni geriatři atestovaní v ČR. Já osobně jsem u atestací vyzkoušela více než 200 kolegů.

Vy jste vlastně zakladatelkou oboru a vzdělávání u nás?

Dá se to tak říci. Nastoupila jsem do IPVZ již v roce 1982 a geriatrie byla ustavena jako samostatný lékařský obor hned v následujícím roce. Prosadil ji prof. Pacovský, internista a dlouholetý přednosta III. Interní endokrinologické kliniky VFN a také vedoucí Subkatedy geriatrie IPVZ, kterou jsem pak v roce 1998 od něho převzala. Počátkem 80. let však zcela chybělo formální vzdělávání lékařů v našem oboru, a to jak vlastních odborníků geriatrů, tak vzdělávání lékařů jiných oborů i studentů lékařství na lékařských fakultách. Postupně jsme proto kromě výchovy vlastních specialistů začali spolupracovat i s dalšími obory. V 90. letech jsme měli například velký mezinárodní projekt s Katedrou všeobecného praktického lékařství, kdy jsme hledali témata, která by rezonovala s praktiky. Ale rozvíjeli jsme spolupráci i s posudkovými lékaři, psychiatry, diabetology, s nefrology a všeobecnými internisty. V současnosti v rámci IPVZ realizujeme projekt na vzdělávání týmů urgentních příjmů v geriatrické problematice a také lékařů a sester v problematice péče o osoby s demencí.

Je dnes o studium oboru ze strany lékařů zájem?

Situace není snadná v žádném lékařském oboru a k tomu navíc populace lékařů stárne. V geriatrii naštěstí není věk lékařů tak alarmující jako v jiných oborech. Ale počet specialistů geriatrů není dostatečný. I když geriatrie nepřebírá péči o pacienty ve smyslu primární péče – ta stále zůstává u praktických lékařů – snažíme se o rozšíření počtu specialistů, kteří budou pracovat jako konziliáři, nemocničních specialistů, lékařů na lůžkách následné péče, ale stále více se snažíme rozšiřovat i ambulantní péči. Podle expertních odhadů by ČR potřebovala nejméně 450–500 geriatrů, tedy dvojnásobek současného stavu.

Co by vám mohlo pomoci?

Zájem o obor se zvyšuje, pokud nabídneme mladým kolegům perspektivu zajímavé práce, která nebude pouze „Low tech, high touch“ (tzn. nízké využití technologií, více ošetřovatelské péče), jak se dříve v anglosaské literatuře geriatrie charakterizovala, ale dobře strukturovanou péči, technicky dobře vybavená pracoviště včetně ambulancí, které jsou ekonomicky udržitelné, větší počet nemocničních geriatrických oddělní, ale také geriatrické kliniky, kde se mladí lékaři budou moci zapojit do výzkumných projektů nebo do výuky. Ale abych byla trochu optimistická, daří se nám získávat pro obor mladé kolegy, před dvěma lety byla ustavena další klinika ve Fakultní nemocnici v Motole, v rámci odborné společnosti v současné době realizujeme program na podporu školitelů akreditovaných pracovišť.

Co vám naopak chybí?

Chybí nám technologie, specializované vyšetřovací metody umožňující včasně diagnostikovat například Alzheimerovu chorobu nebo predikovat její vývoj, ale i politická podpora. I když i tady se blýská na lepší časy. Stále nedostatečné je zapojení českých výzkumných týmů do mezinárodních projektů.

Jaká jsou největší geriatrická témata v oblasti vzdělávání?

V současnosti je nejpodstatnější vzdělávat nejen specialisty, ale i lékaře jiných oborů v geriatrické problematice. A s tím je potřeba začít již na lékařských fakultách, snažit se pregraduální výuku harmonizovat, sjednotit. V geriatrii je navíc potřeba vzdělávat i v nelékařských profesích – sestry, fyzioterapeuty, pracovníky sociálních služeb a další. Toto je téma, které se nyní řeší i mezinárodně.

Význam geriatrie tedy jednoznačně jenom poroste. Jak a v čem se však změnila od doby, kdy jste se jí začala věnovat?

Změnilo se především postavení oboru, protože v současnosti jsme samostatným lékařským oborem, nikoli pouze nástavbovým. Změnilo se také chápání potřebnosti geriatrie. Dnes už i lékaři dalších oborů rozumí tomu, že starý pacient je jiný než mladý. Ale geriatrie musí obsáhnout znalosti i dalších oborů, nejen interních. Geriatr musí obsáhnout znalosti od poruch zraku, sluchu, psychiatrických poruch nebo z ortopedie. Dalším úspěchem je příliv mladých lékařů. A změnily se i technologie. Geriatrie byla kdysi oborem, kde převažovalo pečování (anglicky „care“) o nesoběstačné seniory. Dnes dokážeme zvrátit nepříznivou prognózu, poskytnout kvalitnější péči, zvýšit kvalitu života, máme k dispozici kdysi nemyslitelné výkony a u seniorů provádíme komplikované operace, které pacienti nejen přežijí, ale přežijí v dobrém funkčním stavu a jejich „prodloužený“ život je kvalitní. V budoucnu nám pomohou i další „gerotechnologie“, robotika nebo chytré aplikace do telefonů.

Zhruba před 30 lety se lidé dožívali v průměru 60–70 let. Dnes však nejsou žádnou vzácností ani 90letí lidé. Má i na tomto trendu zásluhu geriatrie?

Geriatrie je relativně malý obor a neovlivnila, tj. nesnížila, úmrtnost v dětském a středním věku, které se na prodloužení střední délky života nejvíce podílejí. Na tom má zásluhu především boj proti infekčním nemocem, zlepšení technologií, snížení kardiovaskulární úmrtnosti, delší přežití u onkologických pacientů nebo diabetiků. Prodloužení života jde na vrub obecně pokrokům v medicíně a pokrokům v hygieně.

Lidé dnes nejenže déle žijí, ale déle i pracují.

My se chceme dožít stáří, ale i ve stáří chceme být stále mladí, a i když jsme již staří, nechceme hned umřít. Dříve chodili lidé do penze v necelých 60 letech. To bylo v době, kdy byla průměrná délka dožití okolo 70 let. Dnes je průměrná délka dožití okolo 80 let. Ve stáří dnes oproti dřívějším dobám žijeme velmi dlouho, není výjimkou, že jako senior žiji 30 a více let.

Má se tedy zvyšovat věk odchodu do důchodu?

Z mého pohledu je nepochybně dobré pracovat do co nejvyššího věku, ať už na plný úvazek, na částečný úvazek nebo v nějaké jiné formě, například na bázi dobrovolnické činnosti. Člověk ve vyšším věku nemusí chodit do práce na 8 hodin, to by ani nebylo vhodné. Existuje však termín postupné penzionování, kdy se snižují úvazky, přechází se na méně náročnou práci, ale člověk zůstává aktivní a pro pracovní kolektiv potřebný, udržuje sociální kontakty. Obecně je pro důchodový a celý sociální systém asi důležitější, aby lidé v důchodu byli co nejzdravější, zdatní a soběstační, a tak čerpali méně zdravotních a sociálních služeb (invalidních důchodů, příspěvků na péči, ošetřovatelskou a sociální péči) než to, že budou jen déle pracovat.

Máte na mysli něco konkrétního?

My vůbec neinvestujeme do preventivních programů, které by pomohly lidem nejen dožít se vysokého věku, ale dožít se a žít ve stáří ve zdraví. Aby v době, kdy je člověk ještě na živu, měl i co možná nejméně zdravotních omezení a co možná nejvyšší kvalitu života. Zdravý životní styl a zdravé stárnutí jsou klíčové.

Lze vůbec stanovit univerzální jednotný věk odchodu do důchodu a je to správný přístup?

My jsme zvyklí mít tyto arbitrární hranice. Máme hranici pro věk, kdy nejpozději obdržíme občanský průkaz, kdy dovršíme dospělost, od kdy si smíme koupit alkohol nebo řídit auto. Stejně tak byl dříve stanoven věk 65 let, od kdy byl člověk považovaný za starého. Tento věk byl stanoven nikoli na základě zdravotních kritérií, ale socioekonomických. Hranice ve společnosti jsou potřeba nastavit i z pohledu bezpečnosti. Jistě málokdo z nás by chtěl letět letadlem, které řídí 80letý pilot. Nějaká pravidla tedy je nutné nastavit, ale jde o otázku primárně politickou. V geriatrii jsme však z klinického pohledu vždy prosazovali daleko vyšší věk pro určení toho, kdo je starý.

Na koho konkrétně tedy zaměřujete svoji pozornost?

Geriatrie cílí především na geriatrické pacienty, což není automaticky každý starý člověk. Geriatrický pacient má specifické zdravotní potřeby. Jde primárně o lidi vyššího věku, zpravidla 75 a více, s vícečetnou nemocností, u něhož ty nemoci nebo vysoký věk mohou vést ke zhoršení soběstačnosti nebo minimálně je ohrožen ztrátou soběstačnosti při jakémkoli akutním onemocnění nebo užívá současně velké množství léků. A právě geriatr je vzdělaný v tom, jak takto komplexního pacienta léčit, aby jeho zdravotní stav stabilizoval, odvrátil rozvoj disability a symptomatologickou léčbou zamezil obtěžujícím zdravotním symptomům.

S jakými obtížemi se geriatričtí pacienti potýkají nejvíce?

Hlavním problémem je multimorbidita. Na základě statistik jsou nejčastější kardiovaskulární onemocnění všeho druhu. Ischemická choroba srdeční, hypertenze, cévní onemocnění mozku, srdeční selhání. Na druhém místě jsou onemocnění pohybového aparátu, u žen navíc velmi častá osteoporóza, osteoartróza. To jsou onemocnění, na která se sice neumírá, ale mají vysoký invalidizující potenciál. Následují onemocnění gastrointestinální a metabolické, tedy diabetes nebo metabolický syndrom. Pak se často vyskytují i neurodegenerativní a psychiatrická onemocnění, časté jsou i úrazy, infekce a onkologická onemocnění.

Obor geriatrie přinesl do medicíny nové diagnózy, například seniorskou křehkost. O co přesně jde?

Seniorská křehkost není samostatnou diagnózou, ale je geriatrickým syndromem. V praxi to znamená, že jí trpí hodně starých lidí, má komplexní příčiny, významně pacienta omezuje a je nutné k ní přihlížet při rozhodování o dalším postupu vyšetřování a léčby. Seniorská křehkost je jedna z oblastí, kterou geriatrie přispěla medicíně a nyní se o ní začíná mluvit napříč lékařskými obory. Křehkost je vlastně vyjádřením postupné akumulace zdravotních deficitů, které člověk v průběhu života sbírá a přidává. Čím více deficitů pacient má, tím je na tom hůře z hlediska adaptability, imunity, celkové fyzické zdatnosti a schopnosti vyrovnat se se zdravotními nebo psychickými stresory. A když se těmto křehkým lidem přihodí akutní zdravotní problém, tak ve srovnání s mladšími lidmi i robustními seniory dojde k většímu poklesu zdraví a soběstačnosti, trvá jim daleko déle, než se obtíží zbaví, často se nevrátí na původní úroveň zdraví.

A o co jde, když se řekne sarkopenie?

Sarkopenie je nový termín, nová diagnóza, která úzce souvisí právě se seniorskou křehkostí. Jde o úbytek svalové hmoty a pokles její funkce. Obecně se ví, že s věkem dochází k úbytku hmoty řady orgánů (označuje se jako atrofie). Svalová hmota je co do procentuálního zastoupení na kilogramy největším orgánem z celého těla. Přesto se na něj donedávna takto nemyslelo. Vyšetřujeme a měříme funkci hlavních orgánů, především mozku, srdce a ledvin. To jsou tři hlavní orgány zajišťující základní životní funkce. Teprve v posledním desetiletí objevujeme význam a funkce svalové hmoty. Sarkopenii v současnosti dokážeme diagnostikovat, zatím však nemáme farmakologické možnosti ji vyléčit. Většina laiků však tápe v klinických projevech sarkopenie. Sarkopenický pacient má problémy s chůzí, pomaleji chodí a na přechodu nestačí přejít na zelenou, na nerovném povrchu nebo na schodech se musí přidržovat, neotevře pevně zavřenou sklenici nebo láhev, nepřenese těžší věci, často padá. Sarkopenie tak ovlivňuje běžný život a je hlavní příčinou fyzické křehkosti.

Čemu se naopak nejčastěji věnuje urgentní medicína u seniorů?

Nejčastěji ošetřuje pacienty s dušností, bolestí břicha, úrazy, infekcemi a poruchami vnitřního prostředí. Jde o to správně odhalit často vícečetné příčiny těchto stavů, často vícečetné. Právě proto je potřeba znát odlišnosti u geriatrických pacientů, a hlavně reagovat rychle. Rychleji než u ostatních pacientů.

Tomu se věnuje problematika triážování?

Triážování je pojem z válečné medicíny a aplikujeme ho právě v urgentní medicíně, která potřebuje rozlišit, kdo dostane prioritní péči, protože mu hrozí největší riziko poškození nebo úmrtí. Jde v podstatě o stanovení priorit ošetření tedy urgentnosti ošetření. Koho je potřeba ošetřit okamžitě, kdo může na ošetření čekat. Absolutně neplatí, že proto, že je někdo starý, může na ošetření čekat déle. Stává se, že senioři jsou zařazování do méně urgentních skupin, protože často své potíže správně nebo dostatečně nesignalizují, mají atypické nebo jen minimální příznaky. Proto je potřeba vzdělávat nejen lékaře, ale celé týmy zdravotnických pracovníků v geriatrii a atypických projevech nemocí. Výhodná je i dostupnost geriatra jako konziliáře nebo ambulantního specialisty, který je urgentnímu týmu k dispozici pro potřeby konzilia. Důležitý je ale i sociální pracovník nebo případový manažer (case manager), který by pomohl řešit komplexní potřeby pacienta a koordinovat péči po propuštění.

Existují multidisciplinární geriatrické týmy nebo bývá geriatr spíše členem jiného multidisciplinárního týmu?

Obojí je možné. Když léčí primárně onkolog, tak si obvykle rád přizve geriatra do týmu. Ale naopak pokud pracuje lékař u akutních nebo následných geriatrických lůžek, tak tam je multidisciplinární tým nezbytností, a to se zapojením dalších nelékařských profesí (ošetřovatelství, nutriční terapeut, rehabilitační terapeut, sociální pracovník). Velmi vhodné by bylo mít v týmu i klinického farmaceuta, kterých však není dostatek. (Rozhovor na téma klinické farmacie si můžete přečíst zde).

Jak lze jednoduše vysvětlit pojem longevity? (výslovnost „londževity“ – pozn. autora)

Jde o převzatý termín z angličtiny a znamená „dlouhý život“. Používá se ve dvou významech. V první řadě je jím myšlen individuální život ve smyslu dlouhého přežití přes 90 let. V současnosti se používá spíše v obecném významu prodlužování lidského života, tedy ve smyslu, že lidé žijí déle a jak v tom zbývajícím čase žít co možná nejkvalitnější život.

Co znamená, že u vašich pacientů dominuje geriatrická symptomatologie nad symptomatologií oborovou?

To znamená, že když pacient přijde s nějakou konkrétní nemocí, zejména na akutní příjem, tak si může například v případě infarktu stěžovat na jiné projevy, než jsou obvykle uvedené v učebnicích. Na první pohled ty symptomy dokonce vůbec nemusí infarkt naznačovat. Pacient při vyšetření řekne, že je nějaký horší, je mu slabo, už druhý den nechodí a podobně, ale za tím je ten infarkt. Tedy onemocnění jiného oboru se paradoxně projevuje geriatrickými symptomy (omezením chůze a pohyblivosti, pády, celkovým nespecifickým zhoršením stavu).

Jak tedy v tu chvíli má lékař postupovat?

Máme takové pravidlo, že pokud pacientův stav vyžaduje péči specialisty, tak ji musí samozřejmě dostat. Ale pokud vyžaduje spíše komplexnější péči, tak je mu lépe na geriatrických lůžkách než na lůžkách obecné interny. Zejména, pokud se jedná o pacienty s demencí nebo o ty, kteří mají vysoké riziko pádu, podvyživené, s inkontinencí, závislé na ošetřovatelské péči.

Jsou pro geriatrické pacienty větším problémem zdravotní nebo sociální limity? Čím senior více trpí?

Celá problematika seniorů je zdravotně sociální, takže to nelze oddělovat. Je nutné si to ovšem uvědomovat. Proto je potřeba mít v multidisciplinárním týmu i sociálního pracovníka. U každého pacienta je to individuální a zásadní je především dostupnost sociálních služeb i v nejmenších lokalitách a nejzapadlejších obcích a jejich ekonomická dostupnost.

Obecná i ekonomická dostupnost je ovšem jedním ze zásadních problémů naší společnosti.

S tím souvisí i připravovaný Národní plán rozvoje geriatrické péče. Ten by měl být realizován od podzimu letošního roku. V něm je kladen důraz na dobré zajištění ambulantní péče i regionálně a cílem je, že by každý okres měl mít geriatrickou ambulanci a měli bychom mít určitý počet geriatrických lůžek, lůžek následné péče a lůžek dlouhodobé péče, který by lépe pokrýval současné i budoucí potřeby.

Mám se bát, že budu starý?

Stáří nezačíná až v 65 letech, ale už v dospělosti. Nebo alespoň příprava na něj. Záleží proto na tom, jaký má člověk naturel, jak moc je pro něj a jeho profesi důležité, že vypadá dobře nebo je fit. Záleží na rodinném zázemí, na koníčcích, zálibách a celkovém přístupu k životu. Tohle všechno ovlivňuje moment, kdy se ho začíná bát. Někdo se začíná bát s prvním šedivým vlasem, někdo s prvními brýlemi, někdo až s prvním infarktem, někdo se nebojí a dokáže se s postupujícími změnami lépe vyrovnat. Je to vysoce individuální.

Záleží i na celkovém nastavení společnosti?

Pokud je společnost tzv. „age friendly“, tak se není potřeba stáří bát až do vysokého věku. Důležitá je příprava na stáří, která má začínat už v mládí. On to chce málokdo slyšet nebo si připustit, ale stejně se chováme i v jiných životních situacích. Budoucí rodiče se také předem připravují na příchod dítěte a připravují mu pokojíček nebo několik let intenzivně šetří na nové bydlení. Stejně tak je potřeba připravovat se na stáří.

Jak si má člověk ve stáří udržet veselou a zdravou mysl a pozitivní vnímání světa?

Je to hodně o osobnostní charakteristice. Někdo je otrávený životem už ve 20 letech a vydrží mu to až do smrti. Někdo je naopak už z podstaty pozitivní, ale když takový někdo není, tak se to těžko učí. Každému pomůže něco jiného. Jde spíše o to uvědomit si, co může člověk udělat, aby pro něj bylo stáří snesitelné a pokud možno příjemné.

Co je na stáří dobré?

Na stáří není dobré nic (velký smích paní profesorky – pozn. autora). Ale vážně. Možná to, že má člověk větší svobodu a o něco větší možnost se rozhodovat o tom, co skutečně chce a neřešit pouze to, co musí nebo by měl. Ale obecně fyzické i psychické síly ubývají a je potřeba se tomu přizpůsobovat. Možná má také člověk větší nadhled a lépe začíná rozumět životu i světu. Ale Vy jste se mě vůbec nezeptal na to, jestli lidé chtějí žít věčně a jestli by chtěli mnohonásobně prodloužit život, a jestli i tohle v geriatrii umíme?

Nezeptal, protože předpokládám, že tuhle otázku dostáváte neustále dokola…

Je to samozřejmě zajímavé téma, ale zkusme si představit, že bychom žili třeba 300 let. Jednak na to společnost není vůbec připravená a principiálně s tím vůbec nepočítá. A hlavně, člověk už by stejně měl všechna svá poprvé za sebou – první rande, první pusu, první zaměstnání, první dítě a vše ostatní a najednou by člověku bylo 70 nebo 80 let a co dál? Nového nic, jen by člověk ještě 200 let chodil do práce? Lidský život vychází z modelu, který je na planetě už tisíce let. Myšlenka takovéto dlouhověkosti je nad rámec celé lidské zkušenosti, a i mojí představivosti.

Na jakou délku života je vůbec uzpůsobena naše tělesná schránka?

Ta je geneticky nastavena s ohledem na proces stárnutí, možnosti fungování orgánů a zachované adaptační schopnosti organismu. Obecně prodloužení lidského života by v současnosti orgány pravděpodobně snesly do věku cca 150 let.