Jaký je rozdíl mezi farmaceutem a klinickým farmaceutem?

V ČR je asi nejčastěji používán a dobře znám termín lékárník. Rozdíly ale existují. Farmaceutem je každý absolvent farmaceutické fakulty a až jednou z nástavbových specializací je lékárenství. Hlavní pracovní náplní lékárníka je zajišťování léčiv, tedy jejich distribuční část, objednat a naskladnit. Druhá, neméně důležitá část práce lékárníka, je příprava a výdej léčiv pacientovi včetně poskytnutí informací o jeho správném užívání a podpora adherence k doporučené terapii. Klinický farmaceut spolupracuje především s lékařem. S ním řeší medikaci pacienta tak, aby léčiva byla vybrána co nejefektivněji, aby působila co nejmenší množství nežádoucích účinků, ideálně žádné. Větší část naší práce je komunikace s lékařem o nastavování správných dávek a výběru molekul.

Obor Klinická farmacie ovšem není příliš známý.

Rozvíjet ho začal profesor Květina (prof. RNDr. Jaroslav Květina, DrSc. – pozn. autora) v 70. letech minulého století po vzoru USA. Tehdy se studoval na farmaceutické fakultě pregraduálně. Původně existovaly na fakultě tři samostatné obory – Klinická farmacie, Všeobecná farmacie a Farmaceutická technologie. V rámci sjednocování postupů, pravidel a předpisů s Evropou se začátkem 90. let studium sjednotilo a vznikla pouze všeobecná farmacie.

Jak se v dnešní době z farmaceuta stane specialista na klinickou farmacii?

Jednotlivé farmaceutické specializace po sjednocení pregraduálního studia byly a jsou studovány až v rámci specializačního vzdělávání. Jde o obory lékárenství, radiofarmaka, farmaceutická technologie, a právě klinická farmacie, která se v ČR znovu začala rozvíjet od roku 2009. Původně však pro klinické profese neexistovaly pracovní pozice. V době minulého režimu a pak ještě několik let po revoluci nebyl prostor pro specialisty, proto většina klinických farmaceutů začínala v nemocničních lékárnách, někteří se rekrutovali z veřejných lékáren. Ale z nemocniční lékárny, kde zásobovali nemocnici, bylo blíže k lůžkům a pacientům.

Klinický farmaceut je nyní samostatná pozice, vznikají samostatná oddělení. Jsou spíše v lékárnách nebo v nemocnicích?

Do roku 2010 byli kliničtí farmaceuti pouze v lékárnách. Od 2010 pak vznikají samostatná oddělení v nemocnicích. Obě varianty jsou možné, obě varianty se v praxi běžně vyskytují a obě varianty jsou správně. Většina oddělení klinické farmacie je samostatných. Lepší variantou ale je, když je oddělení zařazeno mimo lékárnu, a to z důvodu organizace práce.

Z jakého důvodu?

Pamatuji si dobu, kdy jsem pracovala v lékárně. Dopoledne jsem byla klinický farmaceut a odpoledne lékárník. Jenže ono jde o dvě absolutně rozdílné činnosti a tento model s ohledem na výsledky a efektivitu není přínosný ani pro jednu z těch dvou stran. V situaci, kdy jsem pracovala jako lékárník a ve stejnou dobu se na mě obrátil lékař z oddělení s dotazem na úpravu léčby hospitalizovaného pacienta, docházelo k nepříjemným situacím. Buď musel čekat na mé vyjádření lékař, nebo čekal pacient a u mě převažoval pocit stresu a obava z toho, že kvůli nedostatku času mohu udělat chybu, přesto, že lékárenské činnosti byly pro mě rutinní záležitostí.

Aktuálně je v ČR 47 oddělení klinické farmacie pro lůžkovou péči, z toho 17 je organizačně začleněno do lékárny a 30 je organizačně začleněno mimo lékárny. Dle výpočtů Vaší odborné společnosti by jich bylo potřeba až 188. Jak jste došli právě k tomuto číslu?

Vycházíme z počtu lůžek. Mluvíme o lůžcích akutních a následných. Akutní lůžka jsou všechna lůžka v nemocnici, jak standardní, tak intenzivní například na jednotce intenzivní péče nebo na ARO. Momentálně se mluví i o další kategorii sociálně zdravotních lůžek, protože populace stárne a o geriatrické pacienty se často nemá kdo starat. I proto nově vznikl nástavbový obor Farmaceutická péče o geriatrické pacienty.

Kolik je vlastně v ČR klinických farmaceutů?

Zatím je nás pouze 140, ale potřebovali bychom, aby nás bylo zhruba 1300.

O jaké množství pacientů se může klinický farmaceut v jednu chvíli starat, aby jeho práce nebyla na úkor kvality?

V našich výpočtech vycházíme z toho, že u standardních lůžek je ideální, aby jeden klinický farmaceut měl na starosti 50 lůžek u akutní péče a 100 lůžek u následné péče. To je poměr, který je klinický farmaceut v rámci své pracovní doby schopen zvládnout. V případě akutních intenzivních lůžek je ten poměr samozřejmě nižší, protože u pacientů v intenzivní péči se jejich zdravotní stav mění i z hodiny na hodinu nebo z minuty na minutu.

Z celkových počtů je ale zřejmé, že oddělení klinické farmacie není v každé nemocnici. V jakých typech nemocnic jsou nejčastěji?

Oddělení vznikala primárně ve fakultních nemocnicích. První byla v Praze, a to v nemocnicích Na Homolce a Na Bulovce. Jedno z prvních oddělení vzniklo také ve Fakultní nemocnici v Hradci Králové, kde jsem v té době pracovala. Až pak následovaly oblastní a krajské nemocnice. Na základě naší činnosti a sběru informací a dat o tom co děláme, jak při poskytování klinickofarmaceutické péče postupujeme, co nejčastěji doporučujeme, co vyhodnocujeme a co vše s lékaři řešíme, vznikla metodika práce. Následně byly schváleny výkony klinického farmaceuta, které jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění.

Kdo nejčastěji iniciuje vznik takového oddělení?

Vznik bývá v praxi iniciován dvěma způsoby. Buď nějakým konkrétním farmaceutem, nebo vedením nemocnice, protože vždy záleží i na postoji managementu. Pokud management tuhle myšlenku má, pak záleží také na tom, zda je k dispozici v dojezdové nebo blízké vzdálenosti někdo, kdo chce pozici klinického farmaceuta vykonávat a je k tomu kompetentní.

Jakým způsobem je možné se k potřebné kompetenci propracovat?

Způsob specializačního vzdělávání je analogický ke vzdělávání lékařů. Povinností je vzdělávat se na akreditovaném pracovišti pod vedením školitele. Celková délka specializačního vzdělávání v oboru klinická farmacie je pětiletá. Po absolvování farmaceutické fakulty je nejprve nutné absolvovat základní lékárenský kmen a po 18 měsících následně začíná 32měsíční specializovaný výcvik ve výši pracovního úvazku 1,0. Minimální úvazek pro plnění povinností specializovaného výcviku je 0,5. Podle výše pracovního úvazku se délka specializačního vzdělávání adekvátně prodlužuje. Specializovaný výcvik probíhá pod vedením školitele s atestací a minimálně 3letou praxí na akreditovaném pracovišti. Je totiž důležité, aby měl školenec každodenní zkušenost s pacienty na lůžku a s řešením lékových problémů.

A jaké jsou konkrétní podmínky pro vznik samostatného pracoviště?

Do roku 2017, než začal platit nový zákon o specializačním vzdělávání, se kliničtí farmaceuti mohli školit a mít praxi na neakreditovaném pracovišti a povinností pracoviště bylo spolupracovat se školitelem z akreditovaného pracoviště. To se s příchodem zákona změnilo, takže je zároveň potřeba vzniku vyššího počtu akreditovaných pracovišť, aby se kolegové, kteří nemají atestaci, mohli dovzdělat. Což opět v některých případech vyvolává potřebu takové pracoviště v rámci nemocnice zřídit.

Co přesně obnáší získání akreditace pracoviště?

Pro získání akreditace platí jasná pravidla. Nejdůležitějším z nich je přítomnost specialisty v oboru klinická farmacie, další nutností jsou výkony klinického farmaceuta a jejich evidence.

Říkají si o spolupráci lékaři automaticky a povinně nebo jen když si myslí, že situaci sami nevyřeší? Nebo musí klinický farmaceut chodit a lékařům v rámci nemocnice své služby aktivně nabízet?

Systém a způsob práce klinického farmaceuta je proaktivní. Na začátku pracovního dne nejdříve na počítači projdu všechny pacienty, kteří jsou aktuálně hospitalizováni a u nově přijatých se seznámím s důvodem jejich hospitalizace, s jejich medikací a se způsobem, jakým je lékař začal léčit. Následně dávám do souvislostí chronickou léčbu, aktuální zdravotní stav a nastavenou léčbu. Podle toho, co zjistím, tak komunikuji s lékařem o případných změnách léčby. Tomu říkáme systematický způsob.

Existuje i nesystematický přístup?

V případě, že není v nemocnici dostatek klinických farmaceutů, poskytujeme péči tzv. výběrovou. Jde v podstatě o nastavení specifických kritérií výběrového hodnocení farmakoterapie. To znamená, že jsou nastaveny určité skupiny rizikových léčiv, typicky léčiva s úzkým spektrem, nebo léčiva vylučovaná renálně u pacientů s onemocněním ledvin, nebo jsou nastaveny určité věkové skupiny – děti, geriatričtí pacienti, pacienti s polypragmázií (stav, kdy je pacientovi podávané nadměrné množství léků – pozn. autora). U ostatních pacientů se léčba konzultuje až ve chvíli, kdy je to potřeba.

Mají lékaři obecně pozitivní přístup ke klinickým farmaceutům a jsou rádi, že s nimi mohou konzultovat, nebo existuje nějaká předpojatost a nechtějí těch Vámi nabízených služeb využívat a je zapotřebí je k tomu nutit například nařízením ze strany managementu nemocnice?

Jde o proces a vývoj. Záleží na zkušenosti konkrétního lékaře s naším oborem. Přístup je rovněž jiný u mladých lékařů a u starších s dlouholetou praxí. Mladí lékaři se s námi potkávají od samého začátku své praxe, od první chvíle, kdy vstupují na oddělení a berou nás jako normu. Kdežto když se potkáme se zkušeným lékařem s třicetiletou praxí, bývá reakce někdy úplně jiná. Lékař s praxí je zvyklý spoléhat se na svoje vzdělání a zkušenosti. Takže nejprve musí sám přijít na to, co v nás má a v čem mu můžeme být prospěšní. Na úroveň vzájemné akceptace nás většinou posune první úspěšně vyřešený pacient.

Zjistí vůbec pacient, že o něj klinický farmaceut pečuje?

Pacient to pozná dvěma možnými způsoby. Jednak jsme zvyklí s nimi pravidelně komunikovat a ptát se jich na potencionální nežádoucí účinky nebo způsoby užívání léků stejně, jako to dělá lékař. Komunikace s pacientem, kterého mám ve své klinickofarmaceutické péči, je nedílnou součástí naší práce. Pacient to může poznat i tak, že díky přítomnosti a práci klinického farmaceuta v multidisciplinárním týmu se často zkracuje doba hospitalizace např. pokračováním perorální terapie namísto intravenózní a tím možnost pokračovat v léčení doma. To, co už pacient nejspíše nevidí, je mnohdy nákladově efektivnější léčba např. tím, že předcházíme prodloužení léčby, ke kterému by mohlo dojít kvůli komplikacím např. bez předchozí úpravy dávek.

Nejde tedy jen o vzdálené konzultace nebo administrativní způsob práce.

Naopak, my potřebujeme komunikovat s pacienty. Pravidelně se účastníme vizit, kde stojíme po boku lékařů a bavíme se o medikaci pacienta, navrhujeme úpravy dávek s ohledem na zhoršené renální funkce (funkce ledvin – pozn. autora) nebo hepatální funkce (funkce jater – pozn. autora). Zároveň vybíráme nebo volíme spolu s lékařem nejvhodnější léčivo ve smyslu nejbezpečnější použité molekuly. Jestliže existují tři léky se stejným účinkem, tak farmakologické vlastnosti léků se přesto liší. Proto vybereme to, co v danou chvíli je pro konkrétního pacienta nejvhodnější a ideální ve vztahu k jeho aktuálnímu zdravotnímu stavu.

Mohu klinického farmaceuta oslovit sám jako pacient?

V posledních zhruba třech letech působíme i v ambulancích klinické farmacie a pacient má možnost v nich konzultovat svůj přístup k léčbě.

Může si klinický farmaceut otevřít svoji privátní ambulantní praxi a poskytovat své služby i ambulantním lékařům?

Může a jde dokonce o činnosti, které hradí zdravotní pojišťovna. V tuto chvíli ale, právě s ohledem na velmi nízký počet klinických farmaceutů, nejsme v situaci, kdy bychom si vlastní ambulance mohli otevírat. Do budoucna však tento model jistě bude fungovat, a to třeba právě i s ohledem na nástavbovou specializaci farmaceutická péče o geriatrické pacienty. Jde o nástavbu určenou pro praktické lékárníky. Jedná se o jednoroční specializační obor a kolegové s touto nástavbovou atestací mohou následně pracovat na odděleních klinické farmacie v nemocnicích nebo spolupracovat s klinickými farmaceuty nebo s lékaři přímo v domovech důchodců, v léčebnách dlouhodobě nemocných a obecně v sociálních zařízeních poskytujících i zdravotní péči. Tento model může pomoci poskytnout bezpečnou farmakoterapeutickou péči většímu počtu pacientů.

Nejde o určitou kanibalizaci v rámci oboru? Pokud se vám podaří dosáhnout výrazného zvýšení počtu klinických farmaceutů, nebudou pak tito lidé naopak chybět v lékárnách?

Farmaceut nepracuje pouze v lékárně. Naopak může dojít k tomu, že přilákáme kolegy pracující i na jiných farmaceutických pozicích. Navíc jde i o určitou změnu myšlení, o posun odborníků k pacientovi a k racionalizaci činností, které racionalizovat lze.

K určitému posunu již došlo. Dnes si mohu některé volně prodejné léky koupit například i na čerpací stanici. Očekáváte podobnou změnu myšlení i v oblasti výdeje léků na předpis, tedy bez lékárníka?

Budoucností je, že v dnešní elektronické době a online nákupů čehokoli, dříve nebo později dojde k tomu, že obdobným způsobem budou vydávány i léky na předpis a nebude tak potřeba k výdeji fyzická přítomnost lékárníka, jako je tomu dnes a ti odborníci se přesunou například právě k lůžkům. Tento model funguje ve Velké Británii. K tomu svět spěje.

Což by pro Vás byla dobrá zpráva.

Nejen pro nás, možná i pro farmaceutické fakulty. Zájem o studium totiž v konkurenci ostatních vysokých škol v posledních letech spíše klesá. Studium farmacie je stále velmi náročné, ale práce v lékárně ne každého uspokojuje. Kliničtí farmaceuti se na počátku rekrutovali právě z těch lékárníků, kteří chtěli dělat něco více než stát za tárou a vydávat léky. Farmakologii umíme všichni, ale na rozdíl od lékařů, kteří jsou již od 3. ročníku na odděleních a ve styku s pacienty, vyšetřují je a komunikují s nimi, my nemáme z doby studia klinickou zkušenost. Tu začínáme v praxi poznávat až v rámci specializační přípravy.

Je klinický farmaceut někdo, kdo je na pomezí mezi lékařem a lékárníkem?

Lékárník s lékaři také musí komunikovat, protože pro lékaře zajišťuje léky na oddělení nebo do ambulancí. Lékárník zároveň musí ovládat takzvané dispenzační minimum, někdy nazývané dispenzační optimum. Jde o poskytnutí informací pacientovi o správném užívání léku, podpořit ho ve správném užívání léků, může upozorňovat na nežádoucí účinky a potencionální nežádoucí lékové interakce. Stejně tak je důležité podpořit pacientovu adherenci či compliance, tedy ochotu pacienta při léčbě spolupracovat.

Stávají se i opačné situace, že potřebujete naopak vy ke své práci lékárníka?

Klinický farmaceut ke své práci lékárníka potřebuje také. Řeší s ním především aktuální dostupnost léčiv na trhu nebo možnosti objednání či zajištění konkrétního léčiva. Často řešíme situace, kdy se objeví na trhu nová léčba nebo generikum. V tom případě řešíme úhradu, protože vstup generika na trh vždy provází nějaká změna úhrady pro pacienta. Naším cílem mimo jiné je, aby pro pacienta byl veškerý proces nákladově efektivní, protože víme, že nákladová efektivita podporuje právě tu jeho compliance. V tomto případě jsme v podstatě takovou spojkou mezi lékařem a lékárníkem.

Může klinický farmaceut automaticky pracovat jako praktický lékárník a naopak, aniž by potřeboval dvě samostatné atestace?

Klinický farmaceut jako lékárník pracovat může i bez atestace. Většinu činností v lékárně totiž může absolvent farmaceutické fakulty vykonávat i bez atestace a některé ještě před atestací ze základního kmene pod odborným dohledem. Lékárník ale nemůže být automaticky klinickým farmaceutem.

Co znamená, že Oddělení klinické farmacie je garantem bezpečnosti farmakoterapie?

Počet léků roste, počet molekul exponenciálně narůstá a každé nové léčivo s sebou nese svoje rizika. Jedna hlava nemůže nést všechny informace o všech léčivech a hlava klinického farmaceuta není zatížena diagnostikou, vyšetřovacím procesem a vyhodnocováním pacientem absolvovaných vyšetření a může se soustředit jen na farmakoterapii.

Praktický lékárník nezohledňuje bezpečnost pacientů?

Určitě zohledňuje. Zastupuje faktor bezpečnosti především tím, že pacientovi vysvětlí, proč léky užívá, jak je má správně užívat, jaké jsou případné nežádoucí účinky. Poskytuje na rozdíl od lékaře pacientovi maximum informací o léčivu. Lékárník ale ve chvíli výdeje léku nemá o pacientovi tolik informací, jako mám já, když jsem u pacienta u lůžka. Proto i lékárníci běžně volají lékařům a informace si při vzniku pochybností dozjišťují. Ale jde o jinou úroveň hodnocení rizik ve vztahu k penzu informací, které má klinický farmaceut.

Co je to farmakokinetika a farmakodynamika léčiva v důsledku komorbidit nebo lékových interakcí?

Farmakokinetika je osud léčiva v organismu, tedy odpovídá na otázku, co se stane ve chvíli, kdy se pacientovi podá, jak rychle se dostane na místo účinku a jak dlouho se na něm zdrží a za jak dlouho se z organismu eliminuje. Farmakodynamika je totéž, ale týká se účinku samotného, například jak moc tableta na snížení tlaku tlak skutečně sníží nebo jak moc analgetikum sníží bolest. Jde o samotný účinek léčiva, který je daný charakteristikou a chemickou strukturou daného léčiva.

Zajímá mě ještě rozdíl mezi klinickou farmacií a klinickou farmakologií?

Oba obory jsou si velmi podobné, ale liší se osobou specialisty, protože klinický farmakolog je lékař s nástavbovou specializací klinická farmakologie. Podmínkou jejího získání je atestace v oboru interní lékařství. Kdežto klinickým farmaceutem není lékař, ale pouze farmaceut.

V jaké oblasti nebo na co je zaměřený výzkum v oblasti klinické farmacie ve spolupráci s lékaři?

Výzkum existuje jak na lékařských, tak na farmaceutických fakultách. Na farmaceutických fakultách jde zejména o epidemiologii nebo správnost podávání léčiv, analýzu faktorů ovlivňujících terapeutickou hodnotu léčiv. Ve spolupráci s lékařskými fakultami se zkoumá farmakokinetika a farmakogenetika léčiv. Farmaceut je i součástí týmů v případě klinického hodnocení léčiv, před uvedením nových léčiv na trh.

Aktuálně vznikla v IPVZ nová Vědecká rada farmaceutů, které jste členkou. Co je z Vašeho pohledu jejím cílem?

Pro nás je důležité najít společnou řeč mezi farmaceutickými obory, doplňovat se v činnostech, které děláme a navzájem se podpořit. Propojit akademickou oblast s praxí a podpořit vznik některých pracovních pozic. Cílem může být i změna legislativy, například vyhlášky o věcném a technickém vybavení. V ní dosud není klinická farmacie nijak upravena a v tom důsledku není zcela jednoduché oddělení klinické farmacie v nemocnici založit. My bychom byli rádi, aby to bylo jednodušší a života schopné. Jedním z našich úkolů bude doplnit mezery v legislativě.

Jaký budou mít dopad na odbornou veřejnost?

Mohlo by díky tomu dojít k optimalizaci farmaceutů v rámci celého zdravotního systému. Je to sice ambiciózní cíl, ale nízké cíle se plní snadno.

Co Vás na klinické farmacii skutečně baví?

Mám vždy radost, když se nám podaří pomoci a tím posunout léčbu pacienta tak, že se mu zlepší výsledky. Baví mě komunikace a hledání nových cest. Baví mě zjištění, že je fajn být tým. Líbí se mi i moment, kdy přijde pacient a poděkuje za léčbu a za to, že jsme se o něj hezky starali.