Nejprve je nutné rozklíčovat, co je klinická psychologie, jaký je rozdíl mezi klinickou a neklinickou psychologií, a proč existují jako dva různé obory. Současně s tím se nabízí i otázka, jaký je vlastně rozdíl mezi klinickým psychologem a psychiatrem.

Zjednodušeně by se dalo říci, že psycholog i psychiatr se zabývá psychikou člověka a duševním zdravím. Psychiatr se zabývá tím, co je za hranicí patologie, za hranicí klinické závažnosti, tedy takovými pacienty, kteří již mají nějakou prokázanou chorobu a s ní související závažné narušení kvality života. Tradičně se říkalo, že psychologie se pohybuje na druhé straně té hranice, tedy když jsou lidé ještě zdraví a působí na ně více podpůrně a preventivně. Jsou však i psychologové, kteří se pohybují na stejné straně hranice psychopatologie jako psychiatři a pomáhají v rámci péče o duševní zdraví rozvíjet, rozšiřovat nebo doplňovat péči psychiatrickou. A to jsou právě kliničtí psychologové. Nepůsobí však pouze na poli psychiatrie, ale v kontextu somatických nemocí pak klinické psychology najdeme na úseku diagnostiky a v oblasti péče preventivní, akutní i paliativní.

Zkuste vysvětlit ten pojem klinicky nemocný.

Vysvětleme si to na příkladu. Třeba slovo deprese používá mnoho lidí někdy i v jejích hovorových obdobách, např. že mají depku a podobně. V běžném jazyce a vnímání je slovo deprese spojeno spíše s pocitem špatné nálady. Klinická deprese je však už skutečná nemoc, která se projevuje jinak než jen špatnou náladou. Charakter té nálady je zcela jiný od špatné nálady, se kterou se občas probudí každý z nás. Nehledě na to, že u deprese jako onemocnění ta nálada nemusí být nutně jen smutná. Psychiatři a kliničtí psychologové se zabývají těmi lidmi, kteří jsou skutečně depresivní ve smyslu poruchy. Jejich stav je ohrožuje nejen v pracovních a osobních vztazích, ale dokonce na zdraví nebo na životě. Neklinická psychologie se může zabývat těmi lidmi, co mají onu špatnou náladu. Klinická psychologie je na té samé straně jako psychiatrie.

Jaká je konkrétně role klinické psychologie?

Kliničtí psychologové se podílejí na péči o pacienty, kteří jsou už skutečně nemocní. Podílejí se na tom tak, že pomáhají psychiatrům, či lékařům jiných oborů, rozšiřovat jejich péči jak v diagnostice, tak v léčbě. Nicméně, kromě spolupráce s lékaři, kliničtí psychologové působí ve velké míře samostatně. Budeme-li se držet zmíněného příkladu s depresí, pak klinický psycholog dokáže lépe rozlišit, o jaký typ deprese se jedná a jaké má zdroje.

To psychiatr nedokáže?

Samozřejmě, že dokáže, ale v systému našeho zdravotnictví na to mnohdy nemá čas. Historicky mnoho činností, které dnes vykonávají kliničtí psychologové, ať již jde o některé psychodiagnostické testy, nebo psychoterapeutické intervence, tak původně vymysleli psychiatři, lékaři. Jenže postupem času a zrychlováním celé medicíny psychiatři začali věřit spíše biologické cestě řešení a léčbě skrze léky a začali pole psychoterapie opouštět. Což je mimo jiné dáno i systémem péče, kdy psychiatr má na pacienta dnes významně méně času než kdysi, a než by vlastně i sám chtěl. Tento prostor je nutné vyplnit, protože pacienti čas potřebují a ten mu umí dát právě kliničtí psychologové. Ale jsou i jiné medicínské obory, které klinická psychologie doplňuje. Jde o obory, kde psychologové historicky nepracovali a dnes se tam profilují. Jednoznačně lze říci, že jde o důsledek zrychlování doby. Když si člověk přečte staré knížky profesora Thomayera (prof. MUDr. Josef Thomayer – pozn. autora), tak zjistí, kolik času on strávil s pacienty tím, že si s nimi povídal. Když někdo přijde k doktorovi dnes, tak na to nemá čas nejen doktor, ale ani pacient. Klinická psychologie se čím dál více uplatňuje i v somatické medicíně, protože pacienti potřebují kromě somatické léčby také péči psychologickou a terapeutický vztah. Klinický psycholog také dokáže predikovat, jak bude pacient reagovat dále, jak bude spolupracovat v léčbě a podobně. Může jít o závažné stavy a výkony jako např. transplantace, popáleniny, rehabilitační péči nebo některé chirurgické zákroky. Ukazuje se, že kromě té superspecializované somatické péče je potřeba i péče o duši. Tu je v systému zdravotnictví schopen zajistit právě klinický psycholog.

Aby pacient cítil zájem ošetřujícího lékaře o něj samotného?

Naprosto přesně. Nejde jen o zájem, pacient by měl prožívat alespoň relativní duševní pohodu, mít možnost snižovat svůj strach, mít možnost ventilovat své pocity. Duševní rozpoložení totiž ovlivňuje i to, jak se uzdravujeme na somatické úrovni. Čím více je pacient v dobré psychické kondici, tím lépe se uzdravuje i po stránce somatické. A to je přesně oblast, ve které působí klinická psychologie a kliničtí psychologové.

Aniž bych chtěl jakkoli snižovat roli klinických psychologů, dalo by se říci, že jsou podpůrným prvkem v rámci systému při léčbě jiných onemocnění?

Určitě ano. Pokud se bavíme o péči v rámci nemocnic, tak v nich zcela určitě klinická psychologie patří mezi podpůrné, případně doplňkové profese. Podpůrné ale neznamená bez konkrétního významu nebo jejich menší důležitost. Patří prostě do takzvaného komplementu, například jako taková laboratoř nebo rentgen. V rámci nemocnice je podpůrným konziliárním článkem, ale rozhodně nelze říci, že je zbytečná nebo druhořadá. Mimochodem, tohle je citlivé místo. To, že jde o podpůrný prvek, neznamená, že je nějak podřízený. Klinická psychologie je skutečně svébytný obor s vlastním teoretickým zázemím, výzkumem, vzděláváním. Ale v lůžkové péči to funguje tak, že nejsou samostatná lůžková klinickopsychologická oddělení. Klinický psycholog tam funguje jako člen týmu nebo konziliář, ale tím, kdo nese celou tíhu zodpovědnosti za péči o pacienta, je lékař. Tak to prostě je.

V ambulantní péči bude situace asi trochu jiná?

Naprosto. Podle platné legislativy je profese klinického psychologa nelékařskou zdravotnickou profesí, ke které je přímý přístup, to znamená, že když chce pacient navštívit klinického psychologa, není potřeba žádanka od lékaře. Tím pádem se kliničtí psychologové dostávají k péči akutní a primární a často péče stojí právě na nich. Velmi mnoho duševních nemocí odhalí právě kliničtí psychologové, protože pacienti přijdou nejprve k nim, a až oni je následně případně odesílají k psychiatrům nebo k jiným lékařům. Významným způsobem se tak podílejí na včasném záchytu onemocnění a organizaci komplexní péče o pacienty. V ambulanci je tedy situace skutečně jiná než u lůžka. Zde klinický psycholog může působit zcela samostatně a na základě klinickopsychologického vyšetření může indikovat svou vlastní péči. Nyní se snažíme o to, aby mohl indikovat i péči jiných odborníků v rámci takzvaného třístupňového modelu psychoterapeutické péče, který pomalu vstupuje v život.

I v ambulancích jsou to tedy kliničtí psychologové?

Ano, všude ve zdravotnictví, pokud působí psycholog, tak musí být klinickým psychologem.

Pokud je klinický psycholog ta primární profese nebo odbornost, ke které se mohu dostat bez předchozího doporučení, tak jak se musím cítit, abych si řekl – potřebuji klinického psychologa?

To záleží na situaci. Buď vám to bude doporučeno jiným lékařem, protože usoudí, že ho potřebujete, nebo k tomu dojdete sám. Nebude vám dobře a budete mít pocit, že chcete řešit svoji duševní (ne)pohodu.

To ale mohu dojít k tomu, že vyhledám neklinického psychologa nebo psychoterapeuta. Mě by ale zajímalo, jak člověk dojde k tomu, že chce navštívit přímo klinického psychologa?

Pro laickou veřejnost není naše profese mnohdy dostatečně srozumitelná a je to velké téma. Rozdělení je následující. Psychiatr je lékař, má vzdělání na lékařské fakultě a atestaci z psychiatrie. Psycholog je člověk, který vystudoval takzvanou jednooborovou psychologii na jiné vysoké škole, než je lékařská fakulta. Klinický psycholog tedy vystudoval jednooborovou psychologii, následně nastoupil do zdravotnického systému a prošel stejným specializačním vzděláváním jako lékaři. Za současného stavu to znamená, že nastoupí do zdravotnictví a pět let pracuje pod odborným dohledem zkušeného klinického psychologa, školitele a následně absolvuje atestační zkoušku. Když ji úspěšně složí, tak získá právo v rámci zdravotnictví pracovat samostatně bez odborného dohledu. Aby ale psycholog do zdravotnictví mohl vůbec nastoupit, tak kromě absolvování vysoké školy musí ještě absolvovat onen akreditovaný kvalifikační kurz Psycholog ve zdravotnictví, což už je resortní zdravotnické vzdělávání. Po jeho ukončení se stane zdravotníkem, slovy zákona psychologem ve zdravotnictví. Pokud se psycholog takové specializační vzdělání rozhodne neabsolvovat, může působit v jiném resortu nebo mít živnostenský list na vázanou živnost Psychologické poradenství a diagnostika a může působit v rámci poradenství. Měl by se ale striktně držet mimo meze práce s pacienty, kteří vyžadují léčebně preventivní péči.

Tedy když se, zjednodušeně řečeno, ráno vzbudím s tou blbou náladou, a dokonce se s ní budím dalších 14 dnů a v jeden moment si řeknu, že už mě to nebaví a jsem vůči sobě natolik otevřený, že to chci řešit s odborníkem a věřím v jeho pomoc, tak by většinu lidí asi napadlo otevřít internet, do vyhledávače zadat „psycholog v okolí volné termíny“. A internet mi ukáže mnoho možností včetně konkrétních osob a center pomoci. Jenže já se neorientuji, tak půjdu někam, kam to mám nejblíže nebo časově nejdostupnější. Jde mi o to dopátrat se odpovědi, jak mám vědět, že mám hledat přímo klinického psychologa, když možná ani nevím, že nějaká taková profese existuje?

V ideálním světě by to mělo být tak, že je úplně jedno, kam člověk půjde. Hlavně když půjde. Když přijde hned v první variantě ke klinickému psychologovi a on nazná, že potíže, které ten člověk má, nejsou natolik závažné, aby to řešil on, tak by ho měl sám nasměrovat jinam. Naopak, pokud by přišel k odborníkovi, který zjistí, že problém je natolik závažný, že je nutné, aby ho řešil klinický psycholog, tak by měl udělat to samé, v další péči nepokračovat a nasměrovat dotyčného na správné místo. V reálném světě to tak ale často bohužel nefunguje. Stejně jako i v jiných případech je to často otázka peněz. Většina klinických psychologů dnes pracuje v systému veřejného zdravotního pojištění, to znamená, že je jejich péče v drtivé většině hrazena zdravotní pojišťovnou. Proto často lidé začínají
u klinických psychologů, protože jsou pro ně bezplatní. Což je samozřejmě dobře, že se dostanou k odborníkovi, ale někdy to vede k tomu, že v klinickopsychologické péči zůstávají i pacienti, kteří by tam být nemuseli a mohli by jít jinam. Jenže jinde by za péči museli zaplatit vlastními financemi. Existují sice různé poradny, neziskové organizace nebo nadace, kde je péče také bezplatná, ale je jich málo, a tak je většina péče mimo zdravotnictví hrazena přímo. Síť zařízení, jejichž péče je hrazena zdravotní pojišťovnou, je velmi řídká. To znamená, že převis poptávky po péči nad nabídkou je obrovský, a tím pádem mnoho lidí, kteří by s ohledem na svůj zdravotní stav měli nárok čerpat péči v rámci zdravotního pojištění, končí u kolegů pracujících mimo bezplatný systém, protože jinak by se nedočkali brzkého termínu. Zde je třeba ještě zmínit skutečnost, že internet snese mnohé, takže zdaleka ne každý, kdo se jako (jakýkoli) psycholog, případně psychoterapeut prezentuje, je vystudovaným psychologem, klamavých informací je bohužel velmi mnoho.

Pokud mám k dispozici správná data, tak existuje převis zájemců ze strany psychologů stát se klinickým psychologem oproti tomu, kolik se jich následně skutečně klinickým psychologem stane.

To je pravda, těch lidí, kteří by se chtěli věnovat klinické psychologii, je relativně dost. Ovšem celý obor v tomto ohledu naráží na určitou setrvačnost a nedokonalost právních předpisů. Historicky to bylo tak, že absolvent jednooborové psychologie mohl hned po vysoké škole nastoupit do zdravotnictví, jenže zdravotníkem se stal až po atestaci. To paradoxně vedlo k situacím, které mu znepříjemňovaly profesní působení. Když totiž nějaký lékař striktně dodržoval právní předpisy, a dlužno dodat, že někdy šlo spíše o naschvál, tak psychologovi před atestací neumožňoval nahlédnout do zdravotnické dokumentace. Navíc někde měli psychologové bez atestace plat podle tabulek pro technicko-hospodářské pracovníky, nikoli podle zdravotnických tabulek, což také nebylo v pořádku. Proto bylo zapotřebí danou situaci vyřešit, aby se psycholog stal zdravotníkem ideálně dříve, než do zdravotnického zařízení nastoupil. Když v roce 2004 vyšel zákon o nelékařských zdravotnických povoláních, tak jeho původní znění předpokládalo, že vzniknou specializované vysokoškolské obory v magisterském stupni, které se budou jmenovat Zdravotnická psychologie. Ta představa byla, že by studium probíhalo primárně na humanitních fakultách, ale ve spolupráci s fakultami lékařskými tak, aby se studentům dostalo i zdravotnického vzdělání. V té době se psychologie dala studovat pouze na čtyřech vysokých školách. Dnes je jich deset. Zákon současně definoval období, do kdy tyto obory mají vzniknout. Tím předpokládaným cílovým termínem byl rok 2008. Jenže studijní obor Zdravotnická psychologie nakonec nikdy nevznikl. A v roce 2008 jsme dospěli do stavu, že pokud se nezmění zákon, tak už se do zdravotnictví z absolventů psychologie nedostane absolutně nikdo.

Místo toho, aby došlo ke zlepšení, došlo spíše k paralýze oboru.

Právě proto byl v roce 2008 zákon novelizován o povinnost po studiu psychologie absolvovat akreditovaný kvalifikační kurz Psycholog ve zdravotnictví, po jehož absolvování by se psycholog stal zdravotníkem. Tento kurz měl být vyučován pouze na vysokých školách. Předpokládalo se, že ho budou učit ty školy, na nichž se studovala psychologie. Jenže, jak již bylo řečeno, v mezidobí se z původně čtyř vysokých škol, kde šlo psychologii studovat, jejich počet rozšířil na deset. Jenže jen tři mají tento kurz akreditovaný. Takže když deset škol vypustí do světa své absolventy – psychology, ale ti mají šanci studovat kurz, který je podmínkou pro práci ve zdravotnictví, pouze na třetině z těchto škol, kdy navíc tyto školy nejsou kapacitně schopné obsloužit ani své vlastní absolventy, tak vlastně už v samotném úvodu dochází ke vzniku velmi úzkého hrdla, kterým logicky prochází velmi málo lidí. Letos v lednu, v souvislosti s jinou novelizací zákona, z něj vypadla podmínka, že tento kurz mohou učit pouze vysoké školy. Nyní si daný kurz budou moci akreditovat, po splnění požadovaných podmínek, i jiné instituce. Proto na pokyn Ministerstva zdravotnictví nyní IPVZ připravuje nový vzdělávací program akreditovaného kvalifikačního kurzu, a jakmile bude schválen a vyjde ve Věstníku MZ, tak bych rád, aby se IPVZ stal největším vzdělavatelem v daném oboru a v co nejkratší době nabídl co nejvíce míst. Víme totiž, že minimálně 200 zájemců figuruje v různých pořadnících a čekají, až se uvolní místo v kurzu. Nyní je totiž situace taková, že když se někdo přihlásí do kvalifikačního kurzu k dnešnímu dni, tak reálná šance do něj nastoupit je za 1,5 roku.

To samozřejmě není vůbec motivující situace.

Taková je doba. Pět let daný člověk studuje psychologii, chtěl by nastoupit do zdravotnictví, chtěl by absolvovat akreditovaný kvalifikační kurz, ale není v něm volné místo. Zároveň ale daný zájemce jeden a půl roku nemůže vůbec do zdravotnictví nastoupit. Potřebuje se ovšem nějak živit, tak skončí jako psycholog někde úplně jinde a věnuje se jinému zaměření v rámci oboru. Zahájí kariéru v jiné oblasti a po tom roce a půl už ji má třeba nastartovanou a nechce se mu vracet zpět na začátek.

Jaký je časový výhled té požadované změny?

V současné době pracujeme s Ministerstvem zdravotnictví na tom, aby vznikl vzdělávací program, který bude smysluplný a zároveň realizovatelný. Zdravotnictví je totiž stále svázáno řadou předpisů, které se dnes jeví jako zastaralé. Nicméně jsou platné a závazné, ale jejich ustanovení ty nutné změny do značné míry brzdí, nebo až znemožňují. Jako ilustrativní příklad můžu uvést vyhlášku, která uvádí, jak mají vypadat závěrečné zkoušky takového kurzu. Konkrétně se v ní píše, že na konci kurzu musí proběhnout komisionální zkouška alespoň před tříčlennou komisí, z nichž jeden člen komise je garantem tohoto kurzu v zařízení, které tento kurz učí. Což v případě vysoké školy znamená vedoucího katedry, vedoucího oddělení klinické psychologie, v případě IPVZ to budu nejspíše já jako vedoucí katedry. Zkusme si ale namodelovat případ, že otevřeme kurz pro 100 zájemců. Tím pádem následně potřebujete, aby vedoucí katedry seděl u zkoušek 100 lidí.

Zkouška trvá třeba hodinu?

Je potřeba minimálně půl hodiny čistého času na jednu osobu, v praxi spíše více. Což je hrubým odhadem padesát až sto hodin, což jsou více než dva plné pracovní týdny v jednom kuse, což není reálné a realizovatelné. Jednak z důvodů časových, jednak proto, že po dvou týdnech nepřetržitého sezení ve zkušební komisi by ten garant mohl rovnou vyhledat péči někoho z kolegů. To je další příčina toho úzkého vstupního hrdla, protože i když konkrétní vysoká škola daný kurz vypisuje, tak ho záměrně vypíše s maximální kapacitou 30 osob, protože ví, že tenhle počet lidí bude následně schopna i odzkoušet. Smysluplnou variantou by bylo závěrečné zkoušky realizovat formou písemného testu. Jenže to daná vyhláška neumožňuje. A my vzdělávací program potřebujeme napsat teď. Změnil se zákon, možná se změní i vyhláška. Když se změní vyhláška, budeme moci vzdělávací program následně novelizovat. Jenže to bude znamenat, že všichni, kdo projdou administrativně náročným procesem akreditace, jím budou muset projít znovu. Protože udělené akreditace se po novelizaci vzdělávacích programů automaticky nemění. Někdy je to jako Hlava XXII. A takových míst je několik.

Položím tedy znovu tu otázku – jaký vidíte časový výhled požadované změny?

Vzdělávací program je ze strany IPVZ, naší katedry, Asociace klinických psychologů ČR a zástupců vysokých škol, které mají zájem kurz vyučovat z odborného hlediska, v podstatě hotový a je v něm podrobně popsáno, jak si představujeme, že by program měl vypadat, aby byl funkční a efektivní. Nyní se ale s ministerstvem vyjasňují ty konkrétní momenty, které jsou objektivně v rozporu s vyhláškami a metodickými pokyny, ale současně jde o momenty, které není problém z odborného pohledu změnit. Doufám, že se bavíme o horizontu několika měsíců.

Teď jsme probrali fázi, jak se z pohledu psychologa vůbec dostat do systému zdravotnictví. Co zájemce o obor Klinická psychologie čeká dále?

Následně musí v současnosti absolvovat pětileté specializační vzdělávání, nově se ta doba o něco zkrátí. Navrhujeme, aby to bylo na čtyři roky, v tom smyslu také připravujeme nový vzdělávací program. Specializační vzdělávání v klinické psychologii má tři úrovně. Praktickou, kdy dotyčný pět let pracuje ve zdravotnictví s pacienty. Teoretickou, tedy penzum povinných kurzů, které učí IPVZ. Poslední je část teoreticko-praktická, to znamená, že přibližně v intervalu jednou za čtrnáct dní musí školenec absolvovat kazuistický seminář, kde prezentuje své vlastní klinické případy a školitel toho semináře by měl být schopen ty prezentované kazuistiky provázat s hlubší teorií. Na těch seminářích se účastníci učí propojovat teorii s praxí.

Zacílení na teoreticko-praktickou část by tedy mělo být nejintenzivnější?

Nejintenzivnější by mělo být zacílení pozornosti na praktickou část, ale ani tu teoretickou není možné zanedbat. Psychologové nejsou zvyklí se tolik učit nazpaměť jako třeba lékaři. Jsou naopak ze studia zvyklí více diskutovat a informace si dohledávat. Ale ve zdravotnictví si tenhle komfort nemohou dovolit. V něm musí získat nějaký základ, fundament vědomostí z oboru, které skutečně, jak se říká, vědí i o půlnoci, když je někdo probudí, které si při práci s pacientem nemohou dohledávat, a musí je prostě znát. Vysokoškolské studium psychologie na práci ve zdravotnictví specificky nepřipravuje, takže během těch pěti let předatestační přípravy se proto musí naučit skutečně obrovské množství věcí včetně dovednosti pohybovat se ve zdravotnickém prostředí a komunikovat se spolupracujícími lékaři a naučit se mluvit jazykem, kterému obě strany porozumí. K tomu potřebují všechny tři části. Potřebují školitele, který jim na praktické bázi říká, co mají dělat a fakticky je skutečně vede, následně potřebují teorii, kterou získají v IPVZ a potřebují teoreticky-praktické zázemí, kde je prostor a čas to provázat. Na semináři je totiž čas o každém případu dlouho debatovat, to v nemocnici po vyšetření pacienta často není možné.

K jakým hlavním změnám má dojít v nově připravovaném vzdělávacím programu?

V první řadě ke změně v jeho délce. Původně do roku 2004 bylo vzdělávání tříleté. Pak se změnilo na současné pětileté. V nově připravovaném vzdělávacím programu je návrh, aby došlo ke zkrácení na čtyři roky. Na druhou stranu, když bude program kratší, tak bude intenzivnější. Současný vzdělávací program, ač několikrát novelizovaný a přepracovaný, má původ v osmdesátých letech minulého století. Tehdy většina psychologů pracovala v nemocnicích nebo léčebnách, tedy u lůžka. Neznám přesná čísla, ale dnes pracuje většina klinických psychologů a psychologů ve zdravotnictví v ambulancích. Marná sláva, v ambulanci nikdy neobsáhnou takovou šíři a závažnost případů jako u toho lůžka. Pochopitelně záleží i na kvalitě školitele, aby si pohlídal rozmanitost a složitost případů, ke kterým školence pustí. Pokud někdo pracuje v nemocnici, zpravidla není problém, aby absolvoval „kolečko“ po různých odděleních a pracovištích. Pokud pracuje v ambulanci, často soukromé, záleží na tom, jak jeho zaměstnavatel najde kompromis mezi dvěma vzájemně rozpornými potřebami. Psycholog na počátku kariéry potřebuje na vše více času, potřebuje se učit, účastnit se kurzů, to stojí peníze. Zaměstnance má ale zaměstnavatel proto, aby většinu času věnoval práci, která naopak peníze přináší. Takže na jedné straně spektra máme školence, jimž jejich zaměstnavatel kurzy platí, poskytuje jim na ně volno a vysílá je na ně formou služebních cest a na druhé straně spektra jsou školenci, co si vše platí sami a na kurzy si berou dovolenou. Na jedné straně spektra stojí školenci, jejichž školitel jim cíleně přiděluje takové pacienty, aby toho viděli co nejvíce, na druhé straně spektra jsou školenci, o něž se jejich školitel stará jen formálně.

Na jakých odděleních následně po atestaci najde klinický psycholog uplatnění?

Klinický psycholog může po atestaci působit v celé šíři oboru. Může pracovat od dětí, přes dospělé až po geriatrické pacienty. Může pracovat na psychiatrii, neurologii, na rehabilitaci, na interně, na onkologii. Může pracovat na lůžkových odděleních, v ambulanci, v podstatě ve spektru celého zdravotnictví. V tom spočívá právě náročnost celého procesu specializačního vzdělávání. Tohle všechno se preatestant v našem oboru musí naučit. Nebo alespoň základům všeho. Protože atestací získá právo tohle všechno vykonávat bez odborného dohledu.

Je těžké atestaci složit?

To je v rámci oboru velké téma. Zkusím to trochu odlehčit. Když dáte lékaři několik tisíc stran textu, že se je má naučit, zeptá se do kdy. Psycholog nebude dlouho věřit tomu, že to myslíte vážně. Náročnost té zkoušky spočívá v tom, že rozsah vědomostí, které se kandidát atestace musí naučit, je skutečně značný. Ale jen knižní znalosti nestačí. Je třeba umět klinicky přemýšlet a naučené informace umět použít. Na to je při zkoušce kladen značný důraz. Na to, aby zkoušený komisi přesvědčil, že se během své dosavadní praxe našemu řemeslu naučil. V ideálním případě se komise učebnicovými znalostmi zabývá jen krátce, protože je zjevné, že je uchazeč má. Pak podstatnou část zkoušky tvoří rozhovor o jejich praktickém uplatnění.

Mnozí kolegové se zkoušky hodně obávají a celých pět let přípravy naslouchají nejrůznějším fámám a pověstem. My se ty fámy snažíme vyvracet, ale ne vždy se nám to daří. Třeba proto, že jsou mezi preatestanty i tací, kteří hned na začátku uvěří tomu, že třeba já jsem ztělesněné zlo a dělají vše proto, aby mne až do zkoušky ani jednou nepotkali. Takové je prakticky nemožné přesvědčit o tom, že se třeba mohou mýlit. Jako psycholog si mohu jen klást otázku, zda je to adaptivní reakce dospělého člověka. Navíc psychologa, jehož prací – bude-li se věnovat psychoterapii – často bude provádět své pacienty změnou náhledu na svá životní přesvědčení.

Ve skutečnosti má celá atestační komise vždy radost, když někdo zkoušku složí, a rozhodně nemá žádnou motivaci zvát si lidi na opakované pokusy. Po zkoušce se nám často stává situace, kdy nám zkoušení říkají, že to bylo daleko snazší a vůbec ne tak hrozné, jak si mysleli, a že kdyby to věděli předem, tak by se tolik nestresovali.

Mohl by se systém vzdělávání změnit?

Po letech působení na katedře a poté, co jsem pochopil výhody a slabiny procesu vzdělávání v klinické psychologii, je mým snem, aby stát poskytl finanční prostředky na stav, kdy vzdělávání v základním kmeni bude probíhat podobně jako u praktických lékařů. Tedy u lůžka v rámci rezidenčních míst tak, aby primárním úkolem školence bylo učit se, a ne vydělávat na svůj plat.

Rezidenční místa pro klinickou psychologii nyní neexistují?

Existují, ale na rok 2023 jich klinická psychologie získala přesně deset. Navíc částka za tato rezidenční místa nestačí ani na jejich provoz. Na šedesát měsíců vzdělávání je to 138.000 Kč. To je necelých 28.000 Kč na rok. Drtivá většina lidí proto o rezidenční místa ani nežádá, protože administrativa spojená s administrací rezidenčního místa činí tu částku nezajímavou.

Kolik by bylo potřeba rezidenčních míst, aby to uspokojilo potřeby oboru?

Aktivně vzdělávajících se lidí v předatestační přípravě máme nyní přibližně 500.

O možnostech uplatnění jste mluvil, jsou široké. Jaké však je, nebo by mělo být, typické uplatnění pro klinického psychologa?

Historicky by to měla být psychiatrie, kde by měl být tím podpůrným spolupracujícím oborem a odborníkem pro psychiatra. Klinický psycholog pracuje kromě klinických metod také s dotazníky a testy, které psychiatr nemá, tím je schopen jemnější diagnostiky. Psychiatr má k dispozici rozhovor, případně laboratoř a zobrazovací metody. A méně času. Komplexní vyšetření psychiatrem trvá dle sazebníku výkonů dvě hodiny. Cílené hodinu. Komplexní klinickopsychologické vyšetření trvá osm hodin. Cílené šest. To, co není vidět na výsledcích z počítačové tomografie nebo magnetické rezonance a nelze zjistit rozhovorem, tak to je psycholog schopen odhalit pomocí psychodiagnostických metod. Navíc psycholog dokáže výsledky jednotlivých metod integrovat. Psychologové jsou proto na neurologických nebo neurochirurgických odděleních. Možnosti zobrazovacích metod se sice stále zlepšují, ale umožňují nám popsat pouze anatomickou a funkční strukturu mozku. Ale běžně se stává, že dva pacienti s totožným anatomickým či funkčním nálezem na zobrazovacích metodách mohou klinicky vypadat naprosto odlišně – podávat jiné výkony, mít různou míru kognitivních deficitů a v neposlední řadě reagovat různě emočně, žít v odlišném společenském kontextu. A zde je role klinického psychologa, který dokáže detailně popsat i reálný funkční stav, který nemusí úplně korelovat s nálezy na zobrazovacích metodách. Na odděleních, kde se pracuje neuropsychologicky, tam se tyto oblasti propojují a pomocí toho se dá lépe cílit léčba, jak farmakologická nebo chirurgická, nebo se podle toho dá dobře plánovat například neurorehabilitace. Takže tradičně najdeme klinického psychologa na psychiatrii. Dnes se dynamicky rozvíjí oblast neuropsychologie. Ale pokud se ptáte na to, kde by mělo být uplatnění pro klinického psychologa, tak své místo si najde prakticky ve všech medicínských oborech a uplatní se na jakémkoli nemocničním oddělení. Rozhodně tam, kde se pracuje s emocionálně těžkými stavy – onkologie, popáleninová medicína, transplantační programy. Klinický psycholog totiž kromě diagnostické zastává také roli terapeutickou.

Dokázal byste si vybavit i nějaké oddělení, kde by třeba laik klinického psychologa nečekal?

Například obezitologie. Dnes je velkým trendem třeba bariatrická chirurgie, kdy, zjednodušeně řečeno, chirurgickým zásahem na žaludku dojde k jeho zmenšení. Laicky by se tedy dalo předpokládat, že to má za následek menší schopnost příjmu potravy a tím pacient zhubne. Technicky není problém žaludek zmenšit, ale pacient následně musí dodržovat přísnou životosprávu. Jedná se ovšem o pacienty, kteří měli problém s dodržováním životosprávy už před tím zákrokem, a najednou je o to více potřeba, aby ji dodržovali po zákroku. Tady chirurg ideálně potřebuje bariatrický tým, v němž je i klinický psycholog. Ten pacienta vyšetří a řekne, jaké jsou problémy konkrétního pacienta, jaké psychologické mechanismy se pravděpodobně podílely na vzniku jeho obezity, co je potřeba udělat k jejich odstranění, na čem je třeba pracovat, jak pacient bude pravděpodobně spolupracovat po operaci a zároveň se na stanovené terapii podílí. Kliničtí psychologové se dobře uplatňují všude, kde je léčba dlouhodobá nebo trvalá, a pro její úspěch je klíčová compliance pacienta. Typicky třeba diabetologie. Obdobná situace může nastat na rehabilitačních odděleních nebo v rehabilitačních ústavech. Pacientovi po závažném úrazu může trvat i několik let, než se z něj dá dohromady, mohou se u něj střídat fáze naděje a zoufalství, únavy a aktivity. Samozřejmě tyto výkyvy mají vliv na průběh léčby a klinický psycholog může pomoci s jejich stabilizací. V tom výčtu by se dalo pokračovat nekonečně dlouho. U atestací se vždy každého zkoušeného ptáme, kde pracuje a jaké má plány. Často nás překvapí, kde všude a jak dobře se kliničtí psychologové uplatňují.

Setkáváte se ve vašem oboru opakovaně s nějakými typickými mýty, se kterými neustále bojujete, i když už byly mnohokrát vyvráceny, ale lidé je stále dokola opakují a věří jim?

Těch je skutečně spousta. Jeden z mýtů je, že kdo potřebuje psychologa, je blázen. To je samozřejmě naprostý nesmysl.

S tímhle názorem se lze setkat v podstatě denně. Zkuste vysvětlit, proč to není pravda.

Když si člověk otevře jakékoli noviny, časopis nebo web zaměřený na zdraví, tak se dozví, že hypertenze, cukrovka nebo žaludeční vředy jsou civilizační onemocnění a souvisí s životním stylem. Máme málo pohybu, sedavá zaměstnání, minimum fyzické aktivity a další. Alibi tedy je, že když má někdo cukrovku nebo je hypertonik, tak je to kvůli práci, sám za to nemůže, a tím pádem je to vlastně v pořádku. Jenže my lidé žijeme v době a v tempu, kdy jsou na nás kladeny stále vyšší a vyšší nároky, málo spíme, hodně se stresujeme, vše je zrychlené, ale biologicky nejsme na takovou zátěž připraveni. Typickým příkladem je, když někomu zemře blízká osoba a on je pak smutný. Na to má samozřejmě plné právo, to všichni respektují. Dříve však pozůstalý truchlil dlouho, třeba rok chodil oblečený v černém, byl ze strany ostatních pomyslně chráněn, nepřetěžován. Dnes je situace dramaticky jiná. Pozůstalý sice dostane v práci jeden den volna na pohřeb, a to často jen proto, že na to je nárok ze zákona a pak se hned vrací do práce a zaměstnavatel nebo společnost po něm chce okamžitě zase plný výkon. Prostorem se nese taková myšlenka – pohřeb máš za sebou, tak opět funguj. Není to tak, že by zaměstnavatel nebo nadřízený řekl, ať si dotyčný dva nebo tři měsíce odpočine, zvolní tempo nebo nebude dostávat nové pracovní úkoly. Ne, druhý den musí být v plné síle a nikdo mu nic neodpustí. Tito lidé pak typicky končí v ordinacích praktických lékařů, psychiatrů či klinických psychologů s depresemi, i když za normálního stavu by se k nim nedostali, protože by si danou situaci mohli přirozeně odtruchlit. Biologicky jsme nastaveni na to, abychom se báli situací, které nás ohrožují na životě – požárů nebo velkých divokých zvířat a s tím bychom byli schopni se vyrovnat. Když někde hoří, tak uteču, ale my se dnes bojíme zcela jiných situací, že přijdeme o práci, že děti nevezmou do školy, že nebudeme mít na hypotéku. Když si dnes pustím zprávy, tak v nich neuvidím a neuslyším moc pozitivního. Většinou to budou katastrofy nebo negativní události, a když bych si měl vše brát osobně a vážně, tak se musím skutečně bát, že nejpozději zítra zemřu. Když ale budu žít v neustálém pocitu ohrožení, samozřejmě se to na mém duševním zdraví projeví.

Z praxe je známo, že ani moderní technologie, které byly původně vymýšleny pro usnadnění života a práce, duševnímu zdraví příliš nenapomáhají.

Kvůli technologiím se stírá prostor mezi soukromým a pracovním životem, protože když mám u sebe doma mobilní telefon, ve kterém je nainstalovaný email, tak je přeci logické, že na něj mohu odpovědět i večer, o víkendu, kdykoli. Když někdo večer pošle email, tak očekává, že mu na něj příjemce hned odpoví. Někdy to dokonce podpoří ještě SMS zprávou, že poslal email, tak proč neodpovídá? Neumíme vypnout. Hranice mezi prací a volným časem záleží často jen na tom, kterou aplikaci si v počítači nebo telefonu pustíme. Lidé si berou práci na dovolenou, dokonce se s tím v zaměstnání často i počítá. To vše se podepisuje na našem duševním zdraví.

Jde to nějak prolomit?

Dokud budeme, z ekonomického pohledu, mluvit o trvalém rozvoji, tak z toho není systémově cesta ven. Rozhodně je nutné, i v důsledku zrychleného a stále se zrychlujícího životního stylu, destigmatizovat psychologickou péči.

Jenže jak to vysvětlit většinové populaci, že návštěva psychologa není osobním selháním?

Přirovnal bych to k péči o zuby. Když někoho začne bolet zub a bolest je nesnesitelná, tak jde k zubaři, aby mu pomohl. Řeší až akutní problém, důsledek zanedbané prevence. Jít k zubaři je naprosto přirozené, nikoho to nezarazí, nikdo se nad tím nepozastaví, protože zuby přeci umí potrápit. Ale když stejný člověk někomu řekne, že chodí pravidelně na dentální hygienu, už to u některých lidí vyvolá otázky nebo podivení. Proč tam chodí, to si neumí sám čistit zuby? To stejné je v případě duševního zdraví. V případě duševního onemocnění je tady psychiatr, který pomůže, ale v mnoha případech se rozvoji potíží dalo zabránit i dříve. Tím preventivním předstupněm v péči o duševní zdraví může být právě ten psycholog.

Přiznám se, že i já možná podléhám jednomu mýtu, pokud skutečně jde o mýtus. Vždy, když jsem se během svého života setkal, ať už při pracovních jednáních nebo mezi známými, s nějakým psychologem, tak mě napadalo, že do mě vidí, že mě analyzuje a přesně ví, co jsem zač, i když to na sobě nedává znát.

To je samozřejmě velký mýtus. Nikdo z nás psychologů nemá rentgenové oči, a i proto psychologickým vyšetřením musíme strávit i několik hodin, protože nám může trvat skutečně dlouho, než postihneme podstatu problému.

Doporučil byste nějaká preventivní opatření, aby člověk přišel k psychologovi včas, nebo alespoň nepřišel pozdě?

Z hlediska klinické psychologie systematizovaná prevence neexistuje. Pokud však člověk začne pociťovat psychické potíže, které mu začínají jakkoli komplikovat či znepříjemňovat život, tím doporučením je co nejdříve vyhledat odborníka. Čím dříve se problém začne řešit, tím je větší šance, že bude nejen vyřešen, ale že bude vyřešen i s menšími ztrátami. 

Přivedl vás k zájmu o psychologii nějaký předcházející dlouhodobý zájem o lidi a lidskou duši?

Šlo vlastně o náhodu. Během studií na gymnáziu jsem poměrně slušně programoval, měl jsem ho dokonce jako maturitní předmět a myslel jsem si, že se programování budu věnovat i profesně. Ale v rámci nějakého pubertálního žertu jsem jedné profesorce řekl, že budu studovat psychologii. Na což ona reagovala tak, že tam se přeci nemůžu nikdy dostat. Což na mě mělo naprosto opačný efekt, než aby mě to odradilo, zaujalo mě to. Nikdy jsem toho nelitoval.