Proč ve Vašem případě, pane profesore, zvítězila právě kardiologie a ne kardiochirurgie?

Původně jsem málem skončil jako kardiochirurg, protože v době studia na fakultě jsem byl na stáži na kardiochirurgii v IKEMu, kde v té době pracoval profesor Hejhal (prof. MUDr. Libor Hejhal, DrSc. – pozn. autora), což byla mimořádná osobnost a mě naprosto fascinoval mimo jiné svými kardiochirurgickými výkony. A on mě lákal, abych k němu po promoci šel pracovat. Ale já v té době více věřil své hlavě než svým rukám, proto jsem se rozhodl pro léčení chorob srdce skrze kardiologii. 

Máte recept na to, jak se z kardiologa stane dobrý kardiolog?

Stejně jako v každém jiném oboru je základem pilné studium, ale druhým základem je vidět co nejvíce pacientů. Naprosto zásadní roli hraje zkušenost, a to jak v akutní oblasti, tak u ambulantních pacientů i při různých specializovaných výkonech. Specifická je pro kardiology navíc schopnost se rychle a racionálně rozhodovat. V tom je kardiologie trochu podobná traumatologii, kdy je nutné se správně rozhodnout třeba během vteřiny. V posledních dvaceti až třiceti letech se kardiologie navíc dostala na pomezí mezi internu a chirurgii, protože velká část kardiologických výkonů, jak v diagnostice, tak v léčbě, se provádí rukama. To znamená, že dnes je důležitá i ta manuální zručnost. Mezi dvěma stejně manuálně zručnými kardiology je vždy lepší ten, který k tomu má lepší „hlavu“.

Co vše má na činnost srdce negativní vliv?

Stres, fyzická pasivita, ale neméně důležitá je i dědičnost, tedy genetická dispozice k srdečním chorobám nebo naopak její absence. To můžeme dobře ilustrovat na případu kuřáka. Kuřák, který má pozitivní rodinnou anamnézu, to znamená, že se v rodině již vyskytl nějaký infarkt, tak s velkou pravděpodobností dostane infarkt také a možná i dříve než jeho rodiče. Pokud však člověk s pozitivní rodinou anamnézou nekouří, riziko infarktu si sníží a pokud by ho přece jen dostal, dostane ho nejspíše v pozdějším věku než jeho rodiče kuřáci.

Je infarkt, s ohledem na moderní medicínu a schopnost lékařů drtivou většinu pacientů zachránit, pořád takový strašák?

Já jsem měl to štěstí, že během mého života došlo k obrovské proměně a vývoji. Infarkt je nadále strašák do té fáze, než se pacient dostane do nemocnice. Ta proměna se totiž týká nemocniční léčby. Když jsem začínal jako mladý lékař, tak úmrtnost pacientů na infarkt v nemocnici, tedy těch pacientů, kteří se dožili dojezdu a přijetí v nemocnici, se pohybovala okolo 20–30 %, někde i přes 30 %. Dnes je to 5–7 %. Tento obrovský pokrok je daný kombinací moderních léků a manuálně prováděných zákroků, takzvaných intervencí. Z nich je na prvním místě koronární angioplastika s implantací stentů.

Jakou roli v tomto systému hrají kardiologická pracoviště mimo velké kliniky? Je rozdíl v kvalitě poskytované péče s ohledem na schopnost záchrany života?

My jsme s našimi studenty na začátku 90. let udělali rozsáhlý výzkum v 11 nemocnicích napříč Českou republikou. V nich jsme několik měsíců sbírali data o pacientech a infarktech, a to nejen o aktuálních případech, ale šli jsme až 3 roky zpětně do historie té nemocnice. Ve výsledku šlo o velké reprezentativní soubory dat. Během výzkumu se porovnávala úmrtnost nemocných s infarkty v nemocnicích různého typu. Úmrtnost ve velkých fakultních nemocnicích, kde byl dostupný kardiolog 24 hodin denně 7 dní v týdnu, byla 8 %. Ve velkých okresních nemocnicích, kde sice většinou jeden kardiolog pracoval, ale nemohl být trvale přítomen v noci a během víkendu, byla úmrtnost okolo 17 %. A v malých nemocnicích, kde je málo lůžek a kde nepracoval žádný kardiolog, úmrtnost na stejnou diagnózu byla dokonce 29 %! Šlo o naprosto dramatické rozdíly ve výsledcích léčby té stejné diagnózy. My jsme následně zavedli léčbu infarktu pomocí koronární angioplastiky a prokázali jsme v klinické studii, že rozdíly se úplně smažou, pokud se pacienti vezou z místa prvního stanovení diagnózy infarktu, to je místo, kde je natočeno EKG, rovnou do velké nemocnice s kardiocentrem, tedy nonstop přítomností nejen všeobecného kardiologa, ale též superspecialisty – intervenčního kardiologa. Dnes to takto funguje naprosto běžně, ale Česká republika v tom byla první na světě. V celé republice se tak dnes pacient s infarktem dostane včas do kardiocentra, kde je mu provedena koronární angioplastika, obvykle s implantací stentu.

Včas znamená, že jede pacient rovnou do kardiocentra a není převážen mezi nemocnicemi?

Přesně tak. Když pacient s infarktem bydlí v malé obci nebo malém městě a záchranná služba pro něj přijede, na místě je natočeno EKG a sanitka už pacienta následně neveze do nejbližší nemocnice, ale veze ho přímo do nejbližšího kardiocentra. Zhruba po deseti letech jsme opakovali původní výzkum se studenty a z něj už nevyšly žádné rozdíly mezi jednotlivými typy nemocnic, všude se úmrtnost pohybovala mezi 6–7 %, protože všem pacientům byla provedena angioplastika. A pacient se do své bydlišti nejbližší nemocnice dostal na doléčení až poté, co byl efektivně ošetřen v kardiocentru.    

Nejsou tím pádem kardiologové obětí vlastního úspěchu, protože dnes umíte léčit a vyléčit něco, co jste dříve neuměli a o to méně o sebe možná lidé pečují, protože vědí, že je umíte zachránit?

Myslím, že ne. Tohle se moc nemění. Dokonce si spíše myslím, že na sebe lidé dnes dávají větší pozor než dříve. To se projevuje i v tom, že se výrazně prodloužila střední délka dožití.

Ovšem jak známo, neprodlužuje se délka dožití ve zdraví.

Ale přesto ti lidé žijí! Vezměme si typického pacienta s infarktem. Před rokem 1990 měl pacient s infarktem průměrný věk 55 let. Dnes je to věk 65 let. Navíc tehdy by třetina těch pětapadesátníků zemřela, kdežto dnes z těch pětašedesátníků 95 % infarkt přežije a někteří z nich následně žijí ještě dalších 30 let. Jsou sice nemocní, nejsou už zdraví, protože prodělali infarkt, ale mnoho z nich může dále dělat v zásadě skoro všechno, jako dělali před tím.

Máte data i o tom, pokud pacienti prodělají nějaké srdeční onemocnění, tak jestli na sebe následně více dbají?

Většina ano, ale jsou pacienti, kteří jsou nepolepšitelní. Zajímavá čísla máme například u kuřáků. Pacient kuřák, když přestane kouřit, tak si sníží riziko úmrtí nebo opakovaného infarktu o 40 %. Rizika dokážou snižovat samozřejmě i léky, ale každý z těch léků ho dokáže snížit třeba jen o 15–20 %. Takže teprve kombinací několika léků dokážeme dosáhnout stejného efektu, jako když pacient definitivně přestane kouřit. Kouření totiž jednak podporuje rozvoj aterosklerózy, jakožto nemoci v tepnách v celém těle, a jednak zvyšuje riziko srážení krve. Silní kuřáci tedy trpí na větší riziko trombózy, a to nejen v koronárních tepnách v srdci, ale i v mozku, z čehož jsou následně mozkové mrtvice.

Jako kardiologové řešíte i mozkové mrtvice?

Kardiologie se zabývá jak srdcem, tak cévami. A máme obrovské úspěchy. V kardiovaskulární a neurokardiologické oblasti jde o největší průlom v posledních deseti letech.  Mrtvice totiž znamená, že se ucpala tepna v mozku. Pacient s cévní mozkovou příhodou neboli mrtvicí, byl před deseti lety odsouzen k tomu, že buď zemře, nebo zůstane invalidní. Malé mrtvičky se většinou upravily ale středně závažné a závažné mrtvice měly všude ve světě za důsledek trvalou invaliditu, nebo smrt, u těch skutečně závažných se vyléčilo méně než 10 % pacientů. Šlo doslova o katastrofickou diagnózu. Před devíti lety se ukázalo, že nejúčinnější léčba mozkové mrtvice je podobná léčbě u infarktu, tedy pomocí katetrů zavedených skrze cévy do oběhu. Jde o intervenční léčbu, kdy se z třísla zavede katetr přes krční tepnu až do hlavy, do mozkové tepny a v ní se zavede až do místa, kde je tepna ucpaná a následně krevní sraženinu pomocí katetru vytáhneme ven. Dalo by se to představit jako takové mikro rybaření, kdy do mozku zvedeme síťku, do té síťky chytneme krevní sraženinu a vytáhneme ji ven. Když se tento zákrok provede včas, tak má naprosto famózní výsledky. Pacient se k nám dostane ochrnutý na půl těla, je v bezvědomí nebo v polovědomí, není schopen mluvit, nerozumí tomu, co mu říkáme, prostě mozek mu nefunguje. My vytáhneme krevní sraženinu a pacient třeba za 10 minut otevře oči, rozhlédne se, začne se hýbat, začne mluvit a je vlastně v pořádku. Jde o skutečně zázračnou léčbu, která je dnes v České republice dostupná už na 13 pracovištích. Většinou jde o radiologická pracoviště a léčbu dělají přímo radiologové. U nás v nemocnici ji radiologové nikdy nedělali, tak jsme se domluvili s neurology, že tento typ léčby začneme dělat na kardiologii. Každý rok takto zachráníme od invalidity zhruba 80–90 pacientů s mrtvicí. Naprosto klíčový je ale čas. Když se k nám pacienti dostanou v prvních 3 hodinách, tak jich zachráníme přes 70 %. Když se dostanou do naší péče po 6 hodinách, tak jich zachráníme už jen 50 % a když se k nám dostanou za 12 hodin, tak jde o 20–30 %.  I to je však pro ně samozřejmě šance.

Proč hraje klíčovou roli čas?

Protože mozek velmi rychle odumírá. Záleží i na tom, jestli se u pacienta vyskytují zároveň tzv. kolaterály, tedy jestli je tam nějaký oběh neprokrveného ložiska z druhé strany mozku. Když pacient kolaterály má, mozek přežívá déle, pokud je nemá, mozek odumírá strašně rychle.

Co je vlastně srdeční slabost a srdeční selhání?

V první řadě srdeční slabost není medicínský, ale laický pojem. Srdeční selhání je neschopnost srdce přečerpávat krev podle potřeb organismu. Nejlehčí formou srdečního selhání je, že pacient, když je v klidu, je bez obtíží, ale při námaze pak srdce nestačí pumpovat tolik krve, aby člověk tu námahu zvládnul. Projeví se to dušností při námaze. V nejtěžších fázích srdečního selhání má daný člověk potíže, i když je v klidu, protože ani v něm srdce nestačí krev přečerpávat.

Nejde tedy o obdobu infarktu?

K srdečnímu selhání může dospět jakákoli srdeční choroba. Srdeční selhání není samo o sobě konkrétní nemoc, ale je to následek nějaké srdeční choroby. Může k němu dospět člověk jak po infarktu, stejně jako pacient s neléčeným vysokým krevním tlakem, pacient s nemocnou chlopní, pacient se zánětem srdečního svalu nebo čímkoli dalším.

Má Kardiologická klinika Fakultní nemocnice Královské Vinohrady nějaké unikum, nebo je v něčem specifická oproti jiným centrům? Ať už na úrovni vědecké nebo tím, co nabízí pacientům.

Určitě jde o špičkové pracoviště po vědecké stránce. Troufám si říct, že jsme nejúspěšnější kardiologická klinika v České republice. Dokonce jsme byli již v roce 2008 americkým časopisem Circulation, což je jeden z nejdůležitějších světových odborných časopisů, zařazeni jako jediné centrum z celé východní Evropy mezi takzvaná Centers of Excellence. 

Před pár lety jste mluvil o tom, že v České republice má kardiologie určité rezervy v oblasti výzkumu…

To má, protože takovýchto pracovišť by mělo být v ČR 10 a ne jen jedno.

… Změnilo se něco od té doby, kdy jste to říkal?

Trochu se to změnilo. Myslím, že těch pracovišť už je dnes více. Vynikající pozici si dlouhodobě drží IKEM, vynikající úroveň má Všeobecná fakultní nemocnice v Praze a některé další. Těch kardiocenter v republice je celkem 22, polovina z nich má dnes i kardiochirurgii, to jsou takzvaná kardiocentra vyššího typu. Ta druhá polovina má dobře rozvinutou kardiologii, ale nemají kardiochirurgii. Dohromady těch 22 kardiocenter dokonale pokrývá potřeby České republiky a i když je stále dost případů, zvládáme je v tomto počtu s přehledem. Není proto potřeba budovat žádné další nové, spíše jde o to, aby se ta existující zdokonalovala.

Co je k tomu potřeba, aby došlo k jejich zdokonalení?

Je to zásadně o lidech. Technologicky jsme vybaveni dobře. Trochu postrádám mezi mladými kolegy, respektive obecně mezi mladými lékaři, větší nadšení pro vědeckou práci. Vědecká práce samozřejmě znamená, že člověk tou prací žije pořád. Lékař, který chce dobře dělat vědu, tak v podstatě pracuje nonstop, včetně večerů nebo víkendů. Jinak to nejde. Tuto osobní zkušenost mám z Nizozemí. Když jsem tam kdysi přijel poprvé, tak to pro mě byl naprostý šok, kdy jsem si uvědomil, že oni věnují práci násobně více času než my. 

Můžete se podělit o několik rad a doporučení pro budoucí lékaře? Co by podle Vás měli umět a jaký postoj by měli zaujmout ke své profesi a oboru?

Problém v současnosti, nejen u nás, ale v celém rozvinutém světě, je v tom, že medicína je pro daného člověka jedním z jeho každodenních zájmů, ale už většinově nejde o vášeň. Mladí lékaři svou práci dnes nevnímají jako výjimečné poslání, ale jako jakoukoli jinou profesi. Tomu odpovídá jejich menší ochota věnovat tomu více času, než odpovídá zákonné pracovní době. Jako příklad někdy používám Jaromíra Jágra: stal se tak výjimečným hokejistou proto, že si v tréninku celý život přidával, trénoval více než ostatní. V medicíně je to podobné: kdo chce být skvělým lékařem a vyniknout i ve vědě, musí tomu věnovat vše, samozřejmě včetně času navíc, nemůže se dívat na hodinky a sledovat kdy má „padla“…

Jaké vlastnosti nebo schopnosti by měl mít kardiolog v porovnání s lékaři v jiných medicínských oborech?

Musí disponovat schopnostmi mentálními, především schopností se rychle a racionálně rozhodovat. A navíc by měl mít ještě manuální zručnost a šikovnost. V tomto je kardiologie poměrně unikátní, že potřebuje intelektuální schopnosti, jako mají interní obory a zároveň manuální zručnost, jakou potřebují chirurgické obory.

Dokáže s některou z těchto potřeb pomoci telemedicína?

Telemedicína pomáhá velmi. Pomáhá rozvíjet a usnadňovat diagnostiku. Přenos informace z EKG na dálku je dnes běžná záležitost. Mám pacienta, který žije v USA a posílá mi své EKG e-mailem a já mu zpět reaguji s doporučeními, jak se má zachovat nebo zda má jít k lékaři.

Dá se pracovat i s informacemi z chytrých hodinek, které má dnes drtivá část populace, jako s validními?

Nějaké informace to těm lidem dává. Například pro pacienty s poruchami srdečního rytmu jde o skvělou věc. Stačí třeba spolehlivě na diagnózu srdečního rytmu. Nestačí pochopitelně na diagnózu infarktu, protože k tomu je třeba 12 svodů, kdežto ty hodinky dávají pouze jeden svod – tedy jen informaci o srdečním rytmu.

Pojďme se podívat na pár faktorů, kterými lze srdce chránit nebo jimi srdci naopak ublížit. Dlouhodobě je například doporučovaná denní dávka 10 tisíc kroků. Jde o marketing, nebo jde o něco, co skutečně platí?

Doporučování pravidelné chůze není marketing, ale nikdo zatím asi nedokázal, že k prospěšnosti je nutných právě 10 tisíc nebo jen 5 tisíc kroků. Ale já mám docela rád tyto jednoduché message pro pacienty, protože jsou snadno zapamatovatelné. Není však důležité, jestli člověk ujde 8 nebo 12 tisíc kroků, ale je důležité, že chodí.

Stačí k prevenci péče o srdce v uvozovkách „jen chodit“ nebo záleží i na časové frekvenci a tempu?

Záleží hlavně na tom, kolik té chůzi člověk věnuje času. Chůze, aby měla efekt, by měla být pravidelná, ideálně každý den a alespoň půl hodiny v kuse. Nejde však jen o chůzi. Stejně zdravý je běh, jízda na kole nebo plavání. Ale samozřejmě také záleží na věku a celkové kondici konkrétního jedince. V zásadě platí, že čím více pohybu, tím z pohledu prevence lépe. U pacientů, kteří už mají nemocné srdce, však musí stanovit lékař, co je pro ně vhodné a v jaké zátěži s ohledem na jejich diagnózu. 

Jsou srdci škodlivé energy drinky?

Energy drinky jsou ve své podstatě hlavně kofein. Kofein sám o sobě škodí, když je ve velkém množství, ale současně škodí relativně málo. Kofein škodí srdci zcela určitě mnohem méně než cigarety a mnohem méně než alkohol. Rozhodně by nebylo zdravé, kdyby 14leté dítě pilo denně energy drinky jako ekvivalent 10 šálků kávy.

Ohrožuje skutečně nadměrné pití kávy srdce?

Neznám žádný výzkum, který by spolehlivě prokazoval, že pití kávy poškozuje srdce. Káva však může zvyšovat riziko srdečních arytmií u vnímavých osob na kofein a může zvyšovat krevní tlak. Čili opatrnost je na místě u lidí, kteří trpí na poruchy srdečního rytmu a u lidí, kteří mají vysoký tlak. Ještě se vrátím k cigaretám a alkoholu. Jejich škodlivost je pro srdce mnohonásobně vyšší, než je tomu u kofeinu, to se vůbec nedá srovnávat. Kdysi se tradovalo, že srdci prospívá víno. To je ale naprostý nesmysl. O alkoholu je známo, že způsobuje cirhózu jater, jenže to člověk musí pít skutečně hodně a skutečně dlouho. Nejčastější chorobou související s alkoholem je fibrilace síní. Jde o velmi častou arytmii a u vnímavějších jedinců může být alkohol jejím spouštěčem. Ti samí lidé, když přestanou alkohol pít, tak se u nich přestane fibrilace objevovat. Je známo, že fibrilace síní znamená riziko mozkové mrtvice a tímto způsobem tedy alkohol zvyšuje i toto riziko mozkové mrtvice. Existuje také nemoc s názvem alkoholická kardiomyopatie, při níž alkohol přímo poškozuje srdeční sval, a to následně vede k srdečnému selhání.

Byl byste radikální u kuřáků, pokud jde o jejich léčbu? Třeba, aby si ji sami hradili, když si za problémy vlastně mohou sami.

Mým úkolem je pacienty, kteří přijdou, léčit, a ne je vychovávat. Jsem v tomto poměrně tolerantní. Každý kuřák je svého štěstí, tedy svého zdraví, strůjcem. Oni to všichni vědí a když to ignorují, je to jejich volba. Mým úkolem je, když onemocní, jim pomáhat.

Zůstaňme ještě u zdravého a nezdravého životního stylu ve vztahu k srdci. Co třeba takový cholesterol?

Cholesterol je látka v těle, která se usazuje v cévách a podporuje rozvoj aterosklerózy, která následně vede k infarktu, mozkové mrtvici, k amputaci dolní končetiny nebo k dalším komplikacím. Cholesterol je u pacientů patřících do rizikové skupiny nutné pravidelně vyšetřovat a sledovat. U pacienta, který je jinak zdravý, je nejvhodnější ho snižovat pouze pomocí diety a zdravého způsobu života. Ve chvíli, kdy má ale pacient velmi vysoký cholesterol navzdory zdravému životnímu stylu, tak se v rámci primární prevence, tedy prevence u dosud zdravého člověka, nasazují léky, nejčastěji statiny. U pacienta, který je po infarktu a po angioplastice, tam se cholesterol musí snižovat podstatně výrazněji a je někdy potřeba sáhnout i ke kombinaci léků.

Týká se vysoký cholesterol především nezdravě žijících lidí?

To s tím souvisí jen málo. Vysoký cholesterol může mít i člověk, který žije naprosto zdravě. Jde o záležitost hodně danou geneticky.

Pane profesore, existuje zlomené srdce?

Existuje. Ale nemá to nic společného s tím, co si lidé představují pod pojmem zlomené srdce v důsledku nenaplněné lásky. Jde o takzvaný Tako-tsubo syndrom. Nejlepší odborný pojem pro tento syndrom je „stresem indukované omráčení myokardu“. Jde o stav, kdy náhlý prudký intenzivní stres způsobí, že tělo vyplaví hormony katecholaminy a tyto hormony ochromí srdeční sval, což vede k něčemu, co vypadá jako akutní infarkt. Pacient je dokonce často záchrannou službou přivezen s tím, že má infarkt, příznaky jsou také od infarktu k nerozeznání, dokonce i EKG vypadá podobně, akorát že my následně zjistíme, že v srdci není žádná ucpaná věnčitá tepna, která by byla příčinou infarktu. Tímto syndromem jsou více ohroženy spíše starší ženy, což je rozdíl oproti infarktu, který se častěji týká mužů. Typická situace, kdy se Tako-tsubo syndrom projeví, je, když starší ženě náhle zemře manžel, nebo když starší dáma řídí auto a dojde k autonehodě. Prostě dojde k nějakému neočekávanému akutnímu silnému stresu.

Ani částečně tedy nemůže souviset s onou nenaplněnou nebo zhrzenou láskou?

Asi to tak úplně nebude, protože zhrzená láska se týká většinou mladých lidí, kdežto Tako-tsubo syndrom je vysloveně syndrom vyššího věku, ten se před padesátým rokem života téměř neobjevuje.

Má stejné nebo obdobné následky jako infarkt?

Jde o přechodnou záležitost, ze které se srdce vyléčí během několika dnů a pacienti jsou většinou bez následků. Je to velmi zajímavé, ale pacienti v akutní fázi mají mnohem lepší prognózu než pacienti s infarktem, ale dlouhodobě ji mají stejnou, protože část pacientů má dlouhodobě i nějakou neurologickou nebo psychiatrickou nemoc. Celkově ten syndrom souvisí s centrální nervovou soustavou. Velmi často se Tako-tsubo syndrom objevuje při subarachnoidálním krvácení, kdy pacient krvácí do mozku, tak najednou z toho vznikne tento syndrom. My se posledních 10 let výzkumně hodně věnujeme tzv. neurokardiologii, jde o pomezí neurologie a kardiologie, a tohle je typická diagnóza, která je zároveň kardiologická i neurologická.

Když odbočíme od kardiologie, co Vás nyní zaměstnává v roli děkana lékařské fakulty?

Žhavým tématem jsou nyní tzv. funkční kurzy. V tomto případě budu mluvit za celou Asociaci děkanů lékařských fakult (ADLF), nejen za sebe jakožto děkana jedné z nich. ADLF se postavila zcela jednoznačně proti realizaci tzv. funkčních kurzů. Funkční kurzy jsou upraveny zákonem a v podstatě se dá říct, že jde o čtvrtý stupeň specializačního vzdělávání lékařů. Specializační vzdělávání má dnes tři stupně, které fungují. První stupeň je společný kmen, ten lékaři absolvují 3 roky po promoci, potom je atestace, ta bývá 5 let po promoci, tedy 2–3 roky po kmeni a pak ještě nástavbové atestace, ty jsou za další zhruba 2 roky. Lékař se tedy až do absolvování nástavbové atestace dostane nejdříve po 7 letech od promoce čili v průměru ve věku 32 let. Základních oborů je v České republice 42, celkem včetně nástavbových jde o více než 90 oborů. Toto je velmi nebezpečné, protože už těch zhruba 90 oborů je velmi mnoho, jde o největší počet lékařských oborů v celé Evropě a nejspíše i na světě, a vede to k fragmentaci péče. Jestliže je celosvětově nedostatek zdravotníků, tak čím více oborů bude existovat, tím více budou roztříštěné, a tím méně dostupná péče bude. Protože ne všude budou odborníci, kteří mají z daného oboru atestaci, tudíž pacienti nedostanou na takovém místě ošetření. A ve chvíli, kdy zde máme hrozbu, že když dopustíme, aby se realizovaly funkční kurzy, tak jen z kardiologie jich lze předpokládat asi 10. Z menších oborů to bude okolo 5. To by znamenalo, že by mohlo hrozit dalších možná až několik set velmi úzkých superspecializací, medicína by se totálně fragmentovala a tím, že by nějaké lékařské výkony byly vázány na absolvování funkčního kurzu, který by třeba v celé republice absolvovalo jen pár lékařů, by se zhoršila dostupnost péče.  Vzhledem k tomu, že je Česká republika asi světovým rekordmanem v počtu lékařských oborů, měl by se jejich počet v zájmu zlepšené dostupnosti péče redukovat, a nikoli zvyšovat. To považují všechny lékařské fakulty za zcela zásadní věc.