Co si lze jednoduše představit pod názvem oboru Klinická embryologie a čím vším se Váš obor zabývá?

Klinická embryologie je jedna ze dvou částí reprodukční medicíny. První patří lékařům reproduktologům, jde o tu část, kdy lékaři pacienty diagnostikují, připravují, dělají s nimi rozhovory a hledají pro ně optimální cestu. Ta druhá část, na které se podílejí kliničtí embryologiové, nastává ve chvíli, kdy lékař odebere ženě vajíčka nebo když muž v andrologické laboratoři odevzdá sperma. V tuto chvíli převezme štafetu klinický embryolog, který provádí diagnostiku konkrétních spermií a vajíček, následně vyvíjejících se embryí, oplozuje vajíčka, pečuje o vzniklá embrya, pěstuje je v umělém prostředí až do momentu, kdy jsou ve stádiu blastocysty (blastocysta je rané embryonální stadium savců – pozn. autora), kdy se následně přímo transferují do dělohy, což je opět práce pro lékaře reproduktologa, nebo se kryokonzervují.

Jaké všechny problémy v oblasti reprodukce řešíte?

Jde o případy, kdy partneři chtějí mít děti a z nějakého důvodu to vázne. Na nás je, abychom diagnostickými metodami nejdříve zjistili, jestli je problém ve vajíčkách, nebo ve spermiích a jakým způsobem lze pomoci spermiím, aby vajíčko oplodnily a aby vývoj probíhal normálně. U vajíček můžeme například zjistit pomocí polarizačního mikroskopu, zda jsou zralá a připravená na oplození.

Kdy začíná vaše práce s konkrétním párem?

Ta začíná v okamžiku, kdy dostaneme spermie. U nich se udělá jejich diagnostika, ve většině případů dlouho před tím, než dojde k odběru vajíček. Spermie je potřeba vyšetřit, zjistit v jakém jsou stavu, jakou metodou je možné provést oplození a jestli bude potřeba provést nějakou jejich speciální selekci, aby se vybraly ty nejživotaschopnější. U většiny pacientů tak máme spermie připravené v použitelném stavu dopředu a nemusíme odběr vajíček a spermií dělat synchronně.

Kolik vlastně existuje typů asistované reprodukce?

Formálně jsou tři. Prvním z nich je nitroděložní oplodnění (IUI), kdy dochází k vpravení spermie do dělohy. Metoda je velmi málo účinná a pokud existuje nějaký skutečný problém s otěhotněním u konkrétního páru, tak ho nevyřeší. Evropská ani americká odborná společnost tento způsob vlastně ani nepočítá mezi metody asistované reprodukce. Druhá je takzvané umělé oplodnění (IVF), někdy říkáme i konvenční oplození. Při ní se přidá odměřené množství spermií do média, kde je vajíčko. Spermie si najdou vajíčko a oplodní ho. Problémem zde je rovněž menší účinnost na úrovni 50 nebo maximálně 60 %. Kdežto u poslední metody, intracytoplazmatické injekce spermií (ICSI), je úspěšnost oplození minimálně 80 %.

Jakým způsobem následně probíhá samotné oplození?

Oplození se dnes provádí téměř výlučně pomocí mikromanipulace (ICSI), protože u ní je daleko největší úspěšnost.

Co následuje potom?

Po oplození probíhá kultivace embryí. Při ní se kontroluje její průběh, protože by mohly vznikat anomálie ve vývoji, které by hendikepovaly embryo a nebylo by možné ho transferovat. Dnes se to dělá pomocí metody time-lapse, to znamená časosběrné pozorování. Embrya jsou v inkubátoru pod kamerou a embryolog si celý vývoj může na konci kultivace prohlédnout a zjistí, jestli probíhal pravidelně nebo tam došlo k nepravidelnostem typu špatně rozdělených chromozomů do jednotlivých buněk. Jde o velký posun a velkou pomoc při naší práci.

Dříve se to provádělo jinak?

Dříve se zhruba po 18–20 hodinách od oplození embryo vyndalo, prohlédlo, pak se zase vrátilo zpět do kultury, pak se opět prohlédlo po 48 hodinách a kontroly následovaly až do konce vývoje. Taková manipulace embryím ale moc neprospívala, protože přecházela z optimálního prostředí sice do sterilního, ale běžného laboratorního prostředí. Dnes jsou neustále v optimálním prostředí v inkubátoru a kamera zaznamenává jejich vývoj. Embryolog si kdykoli může kterékoli stádium přiblížit a prohlédnout, dokonce i po vrstvách. To vše naše přístroje umožňují a diagnostika je pak naprosto skvělá.

Co vše v rámci diagnostiky ještě můžete zahrnout do vyšetření?

V tuto chvíli je možné proces doplnit ještě preimplantačním genetickým testováním, kdy se na konci kultivace, ve stádiu blastocysty, odebere maličký kousek trofoblastu (trofoblast je vrstva buněk tvořících vnější vrstvu epitelu blastocysty – pozn. autora), ze kterého později vznikne placenta a dá se na vyšetření do genetické laboratoře. Výhodou je, že se nezasahuje do embryoblastu, to je část, z níž se vyvíjí vlastní embryo. Při takovém vyšetření se zjišťuje, jestli je normální počet chromozomů, jestli tam nejsou strukturní vady chromozomů nebo mutace, které by vedly k narození poškozeného dítěte. Takový proces, kdy se musí odebrat genetický materiál, aby se embryo nepoškodilo a aby se ten materiál neztratil, protože jde zhruba o 5–10 buněk, ovšem není jednoduchá záležitost.

V této fázi tedy vaše práce končí?

Práce klinického embryologa končí v okamžiku, když nasaje embryo do transferové soupravy a předá ho reproduktologovi anebo když embryo vitrifikuje, to je metoda kryokonzervace, která se dnes používá prakticky výlučně. Při ní se velmi rychle a pečlivě embryo propasážuje přes několik roztoků, a potom se prudce ochladí na teplotu −196 °C. Přitom hodně záleží na rychlosti a přesnosti.

Co znamená, z pohledu času, ten termín prudce ochladí?

To jsou zlomky vteřiny, během kterých musí dojít ke snížení teploty na −196 °C. Nedojde však k úplnému zmrznutí do pevného stavu, jako jsou třeba krystalky ledu, ale změní se na takovou jednolitou hmotu konzistencí podobnou pečetnímu vosku. Embrya potom takto mohou v kapalném dusíku přebývat třeba 50 let.

Proč embrya přechováváte do budoucna?

Protože se to nemusí vždy napoprvé povést a také většinou, když má někdo jedno dítě, chce v budoucnu i další dítě nebo děti.

Takovýmto způsobem se neuchovávají pouze embrya, ale také sperma.

Sperma se dá také kryokonzervovat a vydrží v tom kapalném dusíku v životaschopném stavu prakticky do nekonečna, což je vyzkoušeno na zvířatech. U nich se to zkoušelo tak, že když genetici zkoumali vývoj organismu ve smyslu mutací, které nastávají během let, tak si zmrazí spermie a vajíčka a následně je rozmrazí třeba za 10 let, porovnávají s těmi živými a zjišťují k jakým změnám mezitím došlo.

Vaše práce tedy končí ve chvíli, kdy dojde k zavedení embrya do dělohy?

V tu chvíli sice končí, ale jen do jisté míry. My samozřejmě sledujeme dále i vývoj a dostáváme zpětnou vazbu, jestli došlo k otěhotnění, jestli nedošlo k potratu, jestli byl vývoj normální, jestli se dítě narodilo zdravé. To vše sledujeme a evidujeme, a to nejen ze statistických důvodů. Když totiž zjistíme, že u narozeného dítěte došlo k nějaké menší vadě a máme k dispozici další kryokonzervovaná embrya, která ještě nebyla geneticky vyšetřena, tak je ohřejeme, provede se biopsie a geneticky se vyšetří. Z toho zjistíme, zda toto další embryo náhodou nenese znaky podobné vady.

Co obsahuje příprava k umělému oplodnění ze strany budoucích rodičů? Jsou i nějaká doporučení, jak se na něj mají připravit nebo jak se mají z pohledu životního stylu chovat, aby bylo umělé oplodnění úspěšné?

Příprava na straně ženy je většinou farmakologická, na straně muže pak žádná příprava nemá smysl už proto, že spermie se vyvíjejí zhruba 3 měsíce, tedy změna životního stylu například 14 dnů předem nehraje žádnou roli. Muž musí být pouze nachystaný k tomu, že odevzdá spermie v určitou dobu, ty budou následně kryokonzervované a budou čekat na odběr vajíčka u ženy. U ženy se provádí hormonální příprava, při níž dochází oproti přirozenému procesu k záchraně a uchování vajíček schopných oplodnění, která by jinak v přirozeném procesu přišla nazmar. Standardně probíhá v těle vývoj třeba 10–20 vajíček naráz, ale při přirozeném cyklu zvítězí jen jedno a ty ostatní v podstatě potlačí. Ale my, když chceme dělat asistovanou reprodukci, tak musíme tato vajíčka zachránit. Říká se tomu stimulace vaječníků, ale jde o nepřesný, byť běžně užívaný výraz. My ty vaječníky totiž nestimulujeme, ale vlastně restituujeme, protože tímto krokem nevyčerpáme ženě zásobu vajíček, ale naopak z té zásoby zachráníme to, co by jinak zaniklo. V určitý okamžik pak žena dostane injekci, která spustí konečné dozrání vajíčka a za nějakých 36 hodin po této injekci jde na sál, kde se jí pod kontrolou ultrazvuku odeberou vajíčka. Odebírá se folikulární tekutina z ovariálních folikulů, která s sebou strhne to vajíčko, které je v takovém kumulu buněk a tuto tekutinu dostane embryolog. Ten si ji ze zkumavky dá do Petriho misky, a to je ta chvíle, kdy poprvé může nastat diagnostika vajíček. Pod preparačním mikroskopem vidí, jestli tam vajíčko vůbec je a jestli je zralé. Vajíčko také zbavujeme toho kumulu, a pak je podrobně vidět, zda má pólové tělísko a je ve stavu, kdy je schopné oplození.

Lze uvést typický nebo nejčastější průměrný věk páru, který chce podstoupit umělou reprodukci?

Ten věk se postupně pomaličku zvyšuje, což není optimální. Na druhou stranu jsou samozřejmě známy sociální příčiny, proč k tomu dochází. Nejčastěji jde o ženy ve věku okolo 30 let. Pokud k výkonu dojde do 35. roku věku u ženy, tak je to vcelku v pohodě. Okolo tohoto věku totiž dochází k určitému skoro až zlomu, kdy klesá jak množství folikulů ve vaječnících, tak kvalita vajíček. Další zlom je pak okolo 40. roku věku. Je to samozřejmě velmi individuální, já uvádím průměrná čísla. Co je ale navázáno zásadně na věk, a to už od zhruba od 20. roku věku, že přibývá vajíček s chromozomovými vadami. U dvacetileté ženy může být zhruba 15–20 % vajíček s meiotickou vadou, u ženy starší 35 let to může být i přes 80 %. Ale my umíme z embryí vybrat ta, která nenesou vadu pomocí preimplantačního genetického testování.

Jaký je naopak maximální možný věk pro podstoupení asistované reprodukce?

Občas celkem kuriózně, a jde zejména o cizinky, se výkonu dožadují ženy i kolem padesátky, což už není většinou možné nejen z biologických důvodů. Podle zákona o specifických zdravotních službách lze totiž transfer možné provést do 50. roku věku, později už ne.

V současnou chvíli je do věku 40 let a 364 dnů hrazen tento výkon z veřejného zdravotního pojištění. Je zároveň nějak upraven nebo omezen počet pokusů?

Standardně je omezený na 3 pokusy. Pokud se ale v přechozích pokusech transferovalo pouze jedno embryo, tak je hrazený i čtvrtý pokus. To je velmi důležité, protože to motivuje k tomu, aby se netransferovalo více embryí. Vícečetné těhotenství bylo nejčastějším zdrojem problémů po asistované reprodukci. Tradovalo se, že po asistované reprodukci jsou vrozené vady. Když se ale provedla analýza, tak se zjistilo, že šlo v zásadě výlučně o případy vícečetných těhotenství. Jednoduše řečeno – v děloze je místo pro jedno dítě. Jakmile jsou tam dvě, tak může dojít k transfuzi krve z jednoho plodu do druhého nebo jeden roste rychleji a druhý strádá a může se objevit spousta dalších problémů. Vícečetné těhotenství není z medicínského pohledu radost, ale velká starost. Zvýšení tlaku na přenos pouze jednoho embrya byl proto velmi rozumný. Na našem pracovišti zásadně transferujeme pouze jedno embryo i za tu cenu, že pokud žena trvá na transferu více embryí, tak je odmítnuta.

Proč je vlastně omezený počet odběrů vajíček na ty tři, respektive čtyři?

Je to z ekonomických důvodů na straně zdravotního pojištění. Dnes jsou metody hodně vyspělé, takže to při dobrém postupu u převážné většiny párů stačí. Většinou se podaří odebrat dostatek vajíček již v tom prvním cyklu, a potom kryokonzervovaná embrya můžeme postupně transferovat, ale to už není ten cyklus, který hradí pojišťovna. Tam už hradí jen určitou částku přímo pacientka za samotný transfer.

Můžete vyčíslit ekonomiku celého procesu?

Drahá je první fáze, tedy stimulace hormonálními přípravky, která řádově vyjde na 20 tisíc korun. Další fáze, tedy oplození a kultivace, je zhruba 40 tisíc korun. Vše ostatní, zejména ten transfer, vyjde na nižší tisíce korun. Některé výkony nejsou hrazené ze zdravotního pojištění, pokud jsou indikované, hradí je léčený pár.

Když tedy dojde k odběru a odebere se při něm dostatečný počet kvalitního materiálu, může pak žena mít z jednoho odběru i několik dětí, ale pořád jde o jeden proplacený pokus zdravotní pojišťovnou?

Ano, pokud jde pacientka do kvalitního centra reprodukční medicíny, což u nás v České republice je naprosto převážná většina z nich. Ta centra jsou na vysoké úrovni mimo jiné proto, že v regionu střední a východní Evropy kdysi bylo narozené první dítě díky metodě asistované reprodukce, tedy máme dlouholeté zkušenosti. I proto k nám jezdí mnoho žen ze zahraničí.

Jaké zdravotnické zařízení, typově, může provádět asistovanou reprodukci a kolik jich u nás je?

Musí to být centrum asistované reprodukce, které je náležitě vybaveno přístrojově, materiálně i personálně. Samotnou existenci centra potvrzuje krajský úřad jakožto registrátor zdravotnického zařízení. Kvalitu pak sleduje ještě v rámci povolovacího procesu před zahájením činnosti Státní ústav pro kontrolu léčiv, který je v tomto ohledu velmi přísný, ale to je jedině v pořádku. Těch center je 50.

Je to v porovnání s okolními státy málo nebo hodně?

U nás máme jednu z nejhustších sítí center. Kdyby se měla centra uživit pouze z českých pacientů, tak by jich bylo příliš, ale jezdí k nám značné množství cizinců, v průměru celorepublikově na všechna centra je to až 40 %, protože vědí, že je u nás velmi dobrá kvalita.

Co vše upravuje legislativa předmětná k asistované reprodukci?

Předně upravuje věk, kdy ji lze provést, ale pouze u ženy. U muže není věk nijak upraven nebo omezen. Pokud se jedná o darované spermie nebo vajíčka, je upraven věk. Spodní hranice u dárců je 18 let. Horní hranice u mužů je 40 let, ovšem já bych to omezil ještě více, protože s postupem věku dochází ke zmnožování spermií, ve kterých jsou mutace a je kvůli tomu následně častější výskyt vrozených vad. Ideální by byl proto věk do 30 let. U dárkyň je horní hranice 35 let a zde bych byl opět pro to, aby byla maximální hranice 30 let. Jediným důvodem je právě kvalita vajíček. Dalším omezením jsou důvody provedení asistované reprodukce. Ty jsou pouze dva. První důvod je výkon vedoucí k léčbě poruchy plodnosti páru anebo pro diagnostiku genetických onemocnění v případech, kdy je rodina ohrožena třeba cystickou fibrózou nebo spinální muskulární atrofií, tedy závažnými chorobami, které zkracují život.

Existuje nějaká úprava toho, kdo může o asistovanou reprodukci požádat?

O provedení může požádat pouze pár tvořený mužem a ženou. V České republice ale nemusejí být sezdaní. Mě osobně mrzí, že existují překážky u homosexuálních párů. Já si myslím, že by jim měla být dána ta možnost, aby nemuselo jít pouze o pár muž a žena.

Co vše se dozví žena o muži jakožto anonymním dárci spermií?

Podle současné legislativy se o něm dozví pouze základní údaje o zdravotním stavu, které jsou povinně uchovávány 30 let pro případnou budoucí potřebu.

Žena se tedy nedozví ani věk nebo výšku, váhu případně vzdělání anonymního dárce?

Pár může předem vyjádřit svá určitá přání a pracoviště se snaží co nejvíce jejich požadavkům přiblížit.

Vy ty informace ale máte?

Jistě. Známe výšku, váhu a další podrobnosti, ale fotografie nepořizujeme. Můžeme ta přání respektovat a zcela určitě typický český pár nedostane spermie od afrického nebo asijského dárce. Ale že by si žena mohla nadiktovat seznam požadovaných preferencí do detailu, to možné není.

Co když naopak žena nevyjádří vůbec žádnou preferenci? Jakého dárce pak vyberete?

Pak je vybrán takový dárce, od kterého disponujeme v danou chvíli nejvyšším počtem dávek.

V jakých případech se naopak nedoporučuje asistovaná reprodukce i přesto, že se páru nedaří otěhotnět přirozenou cestou?

Vždy posuzujeme zdravotní stav ženy, té příjemkyně, to je velmi důležité a existují konkrétní případy, kdy není možné vyhovět. Například žena, která má Turnerův syndrom. Ona sice nemá funkční vaječníky, ale mohla by otěhotnět z darovaných vajíček. Jenže u ní existuje vysoká pravděpodobnost, že v určitém věku dojde k zeslabení stěny aorty, což je součástí jejího syndromu. V důsledku toho by to těhotenství nemusela přežít, protože by jí aorta praskla. Takovýto zdravotní stav tedy může zabránit provedení asistované reprodukce.

V posledních desetiletích se hovoří také o tom, že se různými vlivy výrazně zhoršuje kvalita spermií.

Co když Vám řeknu, že to tak není.

Proto se na to ptám. Uvádí se, že životní styl a jeho kvalita jsou jednou z nejčastějších příčin mužské neplodnosti, tak mě zajímá, jestli to tak je, případně proč?

Není to tak. To vzniklo na základě dvou publikací. První z nich vznikla před mnoha lety a podle ní neměli mít muži v současné době už vůbec žádné spermie. Ta práce byla nepovedená metodicky a je vlastně zvláštní, že vůbec vznikla a sami autoři ji potom retrahovali. Druhá práce se objevila před pár lety a její autoři v podstatě zopakovali metodické chyby té první práce a nepoužívali relevantní vstupní data.
A když nemáte relevantní vstupní data, tak ve stejné nebo horší kvalitě jsou data výstupní. Skutečnost je taková, že medián koncentrace spermií je stejný už desítky let. Samozřejmě jsou faktory, které to mohou ovlivňovat, ale ty působí na úzké skupiny lidí například dlouhodobě exponovaných chemikáliemi, kteří pracují v továrně na chemikálie nebo v dřívějších dobách u policistů, kteří řídili dopravu na křižovatkách a vdechovali zplodiny z výfukových plynů plné jedovatého olova. Co má ale dramatický vliv na nedostatek spermií je pravidelné užívání anabolik, což je typické pro sportovce, například kulturisty. Při vyšetření zjistíme, že má nula spermií. Když se nechá přesvědčit, aby je vysadil, tak za půl roku má kvalitní a zdravé spermie zpátky.

Jak dlouho přežije spermie jako živá a použitelná mimo tělo bez jejich odborného ošetření a za běžných podmínek?

Záleží na tom, v jakém prostředí by byla, ale obecně jakmile vyschne není pro reprodukci použitelná. Jde řádově o jednotky minut. Sice třeba v ženském pohlavním ústrojí dokáže být pohyblivá až 5 dnů, ale oplozovací schopnost má pouze 2–3 dny, zatímco vajíčko je schopné oplození asi 24 hodin. Proto je pro přirozené početí důležité, aby měl pár pohlavní styk před ovulací, nikoli až po ní. Změřit dobu ovulace je možné třeba močovým testem, kde se zjistí vysoká hladina luteinizačního hormonu (LH), to znamená, že ovulace nastane pozítří. A den před ovulací nebo v den ovulace je správná chvíle na to pokusit se o početí. Ne až po zvýšení bazální teploty, kdy už vajíčko zestárlo.

Existuje něco pravdy na tom, že konkrétní dobou početí mohu ovlivnit pohlaví dítěte?

To je úplná hloupost. O tom, jestli se narodí holčička nebo chlapeček rozhoduje pouze varianta, jestli do vajíčka dříve přijde spermie, která má chromozom X nebo chromozom Y. A těch je zhruba stejně bez ohledu na dobu početí.

Tedy pouze a jedině muž rozhoduje o budoucím pohlaví dítěte a nikoli žena, jak se také často mezi lidmi říká?

Samozřejmě a nedá se to ovlivnit žádným časováním nebo čímkoli jiným.

Ani při asistované reprodukci není možné ovlivnit pohlaví dítěte? Vy přece máte ty možnosti na zjištění přítomnosti jednoho z chromozomů a uměli byste je použít.

Teoreticky to můžeme udělat, ale jedině v případech, kdy je například potřeba pohlaví zvolit kvůli dědičné nemoci vázané na pohlaví. Tam se v tu chvíli dá vybrat embryo, které nese to určité pohlaví. Ale dělat to cíleně a na přání není možné, a i v zákoně je uvedeno, že volba pohlaví je možná pouze z medicínských důvodů.

A klonování by mohlo být budoucností reprodukční medicíny?

Metoda klonování, kdy se vezme vajíčko, vyndá se z něj genetický materiál a dá se tam jádro z diploidní buňky, která obsahuje dvě sady chromozomů, tedy oba chromozomy z každého páru, to je něco naprosto nefyziologického, protože při procesu oplození dochází ke spoustě modifikací genetického materiálu. V případě klonování k tomu však nedochází. Jde o nepřirozený způsob vzniku jedince čili pravděpodobnost, že jedinec vůbec vznikne, je malá a zároveň pravděpodobnost, že jedinec nebude zdravý a normální, je naopak téměř 100%. Podobná je asi i perspektiva umělých „embryí“ sestavených z kmenových buněk.

Vy osobně se kromě praxe věnujete celoživotně i výuce a vzdělávání. Pokud jde o obor klinické embryologie, tak jde o samostatnou atestaci a obor je určen pouze lékařům nebo se na něj mohou formálně specializovat i pracovníci v nelékařských zdravotnických profesích?

Ano, náš obor má svoji samostatnou atestaci a vlastně pouze ten, kdo má atestaci, je klinickým embryologem. Všichni ostatní jsou odborní pracovníci v laboratorních metodách asistované reprodukce. Zároveň jde o obor, ve kterém se mohou profilovat jak lékaři, tak nelékaři. Pro mě osobně byla velká dřina toto prosadit. De facto náš obor vznikl v 80. letech minulého století. Už v 90. letech jsem se začal snažit, aby embryologové dostali i formální vzdělání, aby to bylo sjednocené a všichni postupovali, pokud možno, správně, protože je to v zájmu pacientů. Podařilo se to prolomit až v roce 2010, kdy se v nařízení vlády o atestačních oborech objevil obor klinická embryologie. Následně na to bylo nutné zajistit změnu zákona, vydat vyhlášky a zajistit vzdělávání. Do té doby jsme měli oporu pouze v zákoně z doby předlistopadové, kdy proběhla novela zákona o péči o zdraví lidu, kde se objevil odstavec o asistované reprodukci.