Skutečně je v ČR v 21. století problémem v populaci podvýživa?

Podvýživa není úplně dobrým překladem termínu malnutrice do češtiny. Správný předklad termínu malnutrice je „špatná výživa“. Malnutrice je podle definice patologický stav podmíněný výživou. Malnutricí se zabývá obor klinické výživy. Klinická výživa však neznamená pouze řešení problematiky zdravé výživy v populaci. Klinická výživa se týká především problematiky nemocných nebo těch, u kterých došlo ke zhoršení stavu výživy. Stavem podvýživy může být klasická podvýživa, jak ji známe u neprospívajícího člověka, ale poruchou výživy může být i obezita, tedy výkyv na druhou stranu váhového spektra, protože i obezita je nutričně podmíněným patologickým stavem. Mezi ně dále patří i poruchy příjmu potravy, konkrétně lze uvést mentální anorexii nebo bulimii.

Jaký je rozdíl mezi oborem klinické výživy a gastroenterologií?

Naprosto zásadní. Gastroenterolog se zabývá onemocněními souvisejícími s trávicím traktem. Klinická výživa je proti tomu obor prostupující prakticky všechny medicínské specializace. Například interna jako nejširší lékařský obor řeší pacienty s diabetem, poruchami orgánových funkcí, jakými jsou selhání jater, ledvin nebo střeva, a také kritické stavy vyžadující intenzivní péči. Klinická výživa se prolíná i chirurgií. Pacient v malnutrici, který je indikován k operaci, má daleko větší šance, že se po výkonu bude hůře hojit. Hrozí třeba rozpad anastomózy, tedy místa, kde jsou sešity dvě tkáně k sobě, snáze dostane zápal plic nebo pro pooperační komplikace bude muset být znova přijat do nemocnice. V onkologii je udržení optimálního výživového stavu pro úspěch terapie zásadní. Gerontologie se zabývá starými lidmi a senior je křehký člověk. Život samotný se sice ve vyspělých zemích prodlužuje, ale jde o život s nemocí, nikoli život ve zdraví. Nemoc sama o sobě navíc přispívá k rozvoji malnutrice a ta následně v tomto případě vede ke ztrátě soběstačnosti seniora. Psychiatrie řeší pacientky s mentální anorexií, které velmi často potřebují intervenci nutricionisty, lékaře na výživu. Ti všichni potřebují speciální přístup a speciální výživu. Takto bychom mohli pokračovat s prakticky všemi obory klinické medicíny.

Gastroenterologie se tedy nezabývá výživou, ale zpracováním potravy?

Ani to není přesné. Gastroenterolog se zabývá poruchami trávicího traktu. Z gastroenterologie se v průběhu posledních 40 let stal intervenční obor, podobně jako z kardiologie. Endoskopická diagnostika horní a dolní části trávicího traktu pomocí gastroskopie nebo koloskopie jsou základní metody, ale také se obrovsky rozvinuly a dále rozvíjejí intervenční metody. Endoskopista je schopen odstranit zúžení jícnu, zastavit krvácení z jícnových varixů nebo krvácejícího vředu v žaludku nebo dvanáctníku, provést endosonografické vyšetření struktur kolem trávicího traktu, je schopen řešit komplikace v okolí pankreatu nebo evakuovat absces v blízkosti žaludku nebo střeva, je schopen řešit ucpání žlučovodů. Takto bych mohl pokračovat až do dolní části trávicího traktu.

Jak moc se orientuje ve vašem oboru?

Gastroenterolog, který má povědomí o klinické výživě, může pro pacienty hodně udělat. Například pro pacienty s idiopatickými střevními záněty, jako je Crohnova choroba nebo ulcerózní kolitida, nebo pro pacienty s intolerancemi, typicky na lepek nebo laktózu.

Co jsou kritické stavy vyžadující intenzivní péči?

To je zvláštní velice široká kapitola zahrnující stavy přímo ohrožující život pacienta. Může to být polytrauma, septický šok, akutní krvácení, selhání dechu a oběhu, stavy po resuscitaci a řada dalších. I na jednotce intenzivní péče má výživa významnou úlohu. Pro tyto pacienty se používá výživa formou enterální, to znamená sondou do žaludku nebo do tenkého střeva, a parenterální, podávaná intravenózní cestou do centrálního žilního katetru.

Čemu se říká syndrom krátkého střeva?

Se syndromem krátkého střeva se setkáváme u pacientů po opakovaných resekcích, tedy odstranění částí tenkého nebo tlustého střeva z různých důvodů, ať už jde například o Crohnovu chorobu nebo vaskulární katastrofu, kdy dojde k akutní poruše průtoku krve tepnou zásobující větší část tenkého střeva anebo naopak trombózou žíly, která odvádí krev z tenkého střeva. Pacient v tu chvíli potřebuje urgentní chirurgický výkon, při kterém jedinou možností je odstranění odumřelé části střeva a z pacienta se rázem stane pacient se syndromem krátkého střeva.

Jak krátké může být krátké střevo?

Není výjimkou, že máme pacienty s 10–12 centimetry tenkého střeva, což znamená obrovskou redukci plochy pro vstřebávání potravy. K dosažení nutričního cíle pacient v tu chvíli potřebuje výživu parenterální cestou, tedy nitrožilní. Ale i s takovýmto stavem a zavedenou výživou může po určité době adaptace normálně žít a často se vrátit i ke své práci. Je omezen pouze tím, že si každý den nebo obden aplikuje výživu do žíly.

Co když pacientovi funkce střev zcela selže?

Pacienti, kteří nemohou pokrýt z důvodu selhání trávicího traktu svoji denní potřebu potravy standardním způsobem, mohou velmi dobře fungovat i na parenterální výživě. V současné době je v ČR zhruba 350 takových pacientů, kteří jsou živeni pouze nitrožilní cestou. V tomto aspektu jsme srovnatelní s USA i evropskými státy, a to jak v počtech případů, tak v kvalitě péče.

Jak vypadá správně sestavená klinická strava?

Je rozdíl mezi stravou a výživou. Strava je to, co sníme, jak se stravujeme. Výživa zahrnuje i speciální formy výživy či doplnění výživy o orálně nutriční suplementy, jednoduše řečeno o speciální doplňky s vysokým obsahem makronutrientů, které jsou určeny ke zvýšení příjmu energie a proteinu. Právě energie a protein totiž udržuje objem a funkčnost naší svalové hmoty. Klinická výživa logicky zahrnuje i výživu parenterální a výživu sondou.

Můžete ještě vysvětlit i ten termín „správně sestavená“?

Klinická výživa se zabývá i nemocničním stravováním. Zajímavé je, že v nemocnicích platila až do roku 2022 výživová dietní doporučení podle Doberského systému z 80. let (podle MUDr. Přemysla Doberského – pozn. autora). Systém v dané době nebyl špatný a zahrnoval i diety a receptury, například dietu diabetickou, šetřící, nízkocholesterolovou a další. Naše odborná Společnost klinické výživy a metabolické péče na žádost Ministerstva zdravotnictví vypracovala Metodické doporučení pro stravování v nemocnicích, což je komplexní materiál zahrnující diagnostiku nutričního stavu, definice forem malnutrice, základní diety ve zdraví a v nemoci, ale i organizaci stravování v nemocnicích, včetně výroby a distribuce pokrmů pro pacienty se schopností přijímat potravu ústy. Tato metodika zároveň definovala kompetence jednotlivých profesí, a to lékaře nutricionisty, nutričního terapeuta, sester a pomocného personálu.

Jak ovlivňuje správně sestavená klinická strava zdravotní stav pacienta?

Absolutně. Perorálně podávaná strava je vhodná pro většinu pacientů. My se snažíme o její individualizaci, protože každý člověk je jedinečný a vyžaduje individuální přístup. V moderní nemocnici by proto měl každý pacient dostat takovou dietu, potažmo stravu, která je namodelovaná na jeho potřeby energie, bílkovin, minerálních látek, stopových prvků a vitamínů. Troufám si říci, že nám stačí dvě základní diety. Dieta pro zdravého člověka, například pro pacientky na gynekologii nebo v porodnici, a dieta pro člověka v nemoci. V případě potřeby je možno stavu doplnit o suplementy nebo indikovat nějakou z forem výživy umělé.

V jakém případě by bylo možné zavést v nemocnicích pouze tyto dvě diety?

Myslím, že by to bylo možné v situaci, kdy by byl dostatek nutričních terapeutů a kdyby logistika nemocničního stravování, tedy výroba a distribuce, byla tak dokonalá, aby každý pacient mohl dostat individuální dietu.

Jak se člověku stane, že se u něj projeví malnutrice?

Může se to stát dosud zdravému člověku s psychickými potížemi, třeba v důsledku osobní tragické události nebo zásadního neúspěchu. Dostane se do depresivní reakce, v jejímž důsledku dojde ke ztrátě chuti k jídlu a ubývá síla a hmotnost. U dosud zdravého člověka se toho tolik nestane, protože lidské tělo má úžasnou schopnost adaptace a dokáže ve stavu ohrožení nebo nouze změnit svůj metabolismus. Dá se to využít i terapeuticky například v metodě intermitentního půstu (přerušované hladovění – pozn. autora) u pacientů při terapii obezity. Pokud se zdravý člověk s obezitou rozhodne redukovat svoji váhu, po několika dnech pocit hladu mizí a organismus mění svůj energetický metabolismus z utilizace základního energetického substrátu, což je glukóza, na utilizaci ketolátek. A ketolátky ochraňují protein. To znamená, že pokud bude člověk při takovém hubnutí fyzicky aktivní, protože sval musí pracovat, aby udržel svoji sílu a objem, bude docházet pouze k redukci tukové tkáně při zachování svalové hmoty.

Jaká bude situace u nemocného člověka?

Úplně jiná. U nemocného člověka probíhá tzv. systémová zánětlivá odpověď. To nemusí mít nic společného s infekcí, ale jde o stereotypní reakci na stres jakéhokoliv původu. Může se jednat i o chronické onemocnění, například diabetes, nádorové onemocnění, trauma, úraz nebo operační výkon. Stresová reakce je nastavena tak, že energeticky je při ní utilizována glukóza. Jde o jeden z mechanismů záchrany života. Změna na ketolátky se v tomto případě neděje a následkem je úbytek aktivní svalové hmoty.

Proč?

Zásobní formou glukózy je glykogen a ten je skladován v játrech a ve svalech. Postupně se odebírá a musí se z něčeho doplňovat. Ve stresové situaci, například u pacienta na jednotce intenzivní péče, se glukóza do glykogenu doplňuje z aminokyselin. Aminokyseliny jsou základní složky bílkovin. Bílkoviny jsou základní složky svalových buněk a ty jsou základními složkami svalových vláken, což jsou základní složky svalové hmoty. Pacient, který je v kritickém stavu na jednotce intenzivní péče na umělé plicní ventilaci a potřebuje oběhovou podporu, může tímto mechanismem ztratit až půl kilogramu svalové hmoty denně. A pokud pacient ztratí více než 20 % své svalové hmoty, což je u dospělého člověka v důsledku třeba 7 kilogramů, má už jen velmi malou šanci na to, aby začal znovu spontánně dýchat, protože dýchání je svalová práce. Problematika energetického metabolismu ve zdraví a v nemoci je tedy absolutně odlišná.

Dalo by se v obecné rovině říci, že jednou ze základních příčin malnutrice je stres?

Dá se to tak říci. Stres patří do patologických stavů podmiňujících malnutrici.

Proč se s vyšší pravděpodobností malnutrice vyskytuje u lidí, kteří žijí izolovaně, bez kontaktu s rodinou a blízkými? Jaký vliv na tento stav má izolovanost?

Týká se to především seniorů. Za prvé u nich chybí zpětná vazba na změnu psychického i fyzického stavu, nikdo jim neřekne, že ubývají na váze. Za druhé se mění potřeby daných lidí. Pokud žijí sami, nemají pocit nutnosti sebeprezentace, jako to bývá u lidí pravidelně se pohybujících ve společnosti jiných lidí. V tom důsledku se mohou měnit návyky, například hygienické nebo způsob oblékání. Za třetí k tomu přispívá i chudoba, která často stáří provází. A konečně i pokles fyzické aktivity, která je podmínkou zachování svalové hmoty.

Znamená to, že existuje více druhů malnutrice? Zdravotní a sociální?

Malnutrice je jen jedna, ale záleží na příčinách, které ji vyvolají. Může jít i o psychické faktory. Kromě již zmíněné mentální anorexie nebo depresivních stavů jde často i o adiktivní osoby, tedy pacienty závislé na psychoaktivních látkách. To je velký problém, protože drogově závislý člověk vydává své finanční prostředky za drogu, kterou tělo vyžaduje ve stále větších dávkách, a kvůli tomu má stále méně prostředků na stravování a v návaznosti na účinky těch užívaných látek nemá potřebu jíst. K tomu si připočtěme ještě související nebo přidružené nemoci, což v důsledku vede k potenciaci malnutrice.

Pokud jde ale o osoby závislé na alkoholu, tak se lze setkat se dvěma typy dopadů alkoholu na postavu. Jedni pijí velmi mnoho alkoholu a jsou přitom velmi hubení a druzí naopak mají ta takzvaná pivní břicha. Čím je to způsobeno?

Alkohol je pro tělo obecně velký problém. Ve značném množství a trvalém užívání vede k poškození orgánů, především jater. Má také vliv na stav výživy pacienta. Je pravdou, že alkohol má svoji nutriční hodnotu. Z 1 gramu glukózy dostaneme 4 kilokalorie, z 1 gramu tuku 9 kilokalorií. Z jednoho gramu alkoholu dostaneme 7 kilokalorií. Takže alkoholik obvykle nestrádá po stránce energetické, dokonce jeho energetická bilance může být dennodenně vysoce pozitivní. Energii z alkoholu ovšem nelze žádným způsobem zužitkovat k obnově svalové tkáně a ukládá se do tkáně zásobní, což je tuk. I proto mají pivaři velká břicha.

Ale třeba ve vodce není cukr…

V kvalitní vodce sice není cukr, ale stále je v ní alkohol, tedy 7 kilokalorií na gram. Pokud daný člověk vypije denně půl litru vodky, což někteří umí, a ta vodka obsahuje 40 % alkoholu, znamená to, že daný člověk požije 200 gramů alkoholu a 200 × 7 je 1400 kilokalorií. Dospělý člověk běžného vzrůstu potřebuje denně získat zhruba 1600–2000 kilokalorií, které dostane vyváženým příjmem potravy. Alkoholik se díky kalorickému obsahu etanolu může dostat do pozitivní energetické a zároveň negativní bílkovinné bilance. Ubývá mu svalová hmota a zvyšuje se zásobní energetická hmota, tedy tuková tkáň. Na druhé straně, takový stavební dělník těžce fyzicky pracující tuto energetickou nálož následně při práci spálí, ale pokud nemá stravu s dostatkem bílkovin, může být naopak velmi hubený.

Jak je možné, že podvyživený člověk přibírá na váze?

Podvyživený člověk obvykle ztrácí svoji tělesnou hmotnost. Pokud stav není provázen nemocí, bude spotřebovávat svoji energetickou zásobu, tedy tukovou tkáň. Úplně jiná situace je ale u malnutrice v nemoci, kde se kromě tukové tkáně spotřebovává i svalová tkáň, to znamená aktivní tělesná hmota. Může to dojít až do situace, kdy klesá hladina plazmatických bílkovin, tedy bílkovin obsažených v tekuté části krve. Plazmatické bílkoviny, hlavně albumin, mají onkotickou aktivitu, což znamená, že tyto látky jsou schopny udržovat vodu a elektrolyty v intravaskulárním prostoru, tedy v krevním oběhu. Pokud dojde ke kritickému poklesu plasmatické koncentrace albuminu, tekutina už není v nitrocévním prostoru držena dostatečnou silou a dostává se do mezibuněčného prostoru. Tak vznikají otoky. Tekutina však postupně může pronikat i do dalších prostor, například do dutiny břišní. Jde třeba o typický obrázek podvyživených dětí z rozvojových afrických zemí.

Z jakého důvodu přestane fungovat trávící ústrojí?

Těch příčin je mnoho. Především jde o důvody, které se týkají přímo samotného trávicího traktu. Mezi banální příčiny, pro které člověk není schopen přijímat dostatek potravy, může patřit zánět dásní nebo porucha chrupu. Z těch vážnějších je to například mozková mrtvice, která vede k poruše velmi složitého mechanismu polykání, říká se tomu dysfagie. Může se ale jednat i o vředovou chorobu, nejrůznější nádory, poruchy cévního zásobení trávicího traktu nebo Crohnovou chorobou.

Uvádí se, že malnutrice prokazatelně významně zvyšuje náklady na zdravotní péči, a že tento problém lze efektivně řešit.

Dobře připravený pacient na plánovaný operační výkon, který bude současně v dobrém nutričním stavu, půjde po operaci z nemocnice třetí až čtvrtý den. Stav pacienta, který je v malnutrici, se bude komplikovat. Rozpadne se mu operační rána, dostane zápal plic, bude přeložen na jednotku intenzivní péče. Tam bude potřebovat antibiotika, možná umělou plicní ventilaci a další speciální metody. Náklady na jeho hospitalizaci proto budou významně narůstat. Na jednotce intenzivní péče pacient jistě dostane adekvátní výživu, ale to už je pozdě.

Jaký by byl správný přístup?

Pokud by nemocnice byly motivovány k tomu, aby klinická výživa v rámci nemocnice správně fungovala, může investicí do správné výživy zároveň ušetřit mnohonásobně více financí díky redukci následných komplikací a nákladů na jejich řešení. Čísla z výzkumů jednoznačně ukazují, že do nemocnic přichází 30 % lidí v malnutrici, ale 40–45 % osob nemocnice v malnutrici opouští. Důležité je dodat, že pacient, u kterého se malnutrice již nějakou dobu vyvíjela a který je do nemocnice v malnutrici přijímán, tak ji během krátké doby jeho nemocničního pobytu nelze zvládnout tak, aby se jeho stav po nutriční stránce upravil. Vyplývá z toho potřeba další ambulantní péče.

Mohlo by být řešení ve změně společenského nastavení a přístupu k malnutrici vznikající na základě sociálních faktorů?

To je naprosto přesné. Jde o povědomí veřejnosti o tom, že malnutrice je zabiják, vede ke ztrátě soběstačnosti, vede k tomu, že pokud onemocníte, bude mít vaše nemoc horší průběh. Je nutné edukovat veřejnost a apelovat na změnu systému ve smyslu zaměření se na prevenci a nikoli na důsledky. Podstata efektivního řešení není v nemocnicích, ale ve společenském a sociálním systému. Naprosto zásadní je včas detekovat riziko malnutrice a malnutrici jako takovou řešit.

Je specialista oboru klinické výživy a intenzivní metabolické péče přítomen v každém lůžkovém zdravotnickém zařízení?

V podstatě ano. V ČR má klinická výživa dlouhou tradici. Už od 70. let máme i určitá prvenství, například v zavedení nutričně definované tekuté výživy pro nemocnice. Od roku 2011, kdy byl založen obor klinické výživy a intenzivní metabolické péče se svým certifikovaným vzdělávacím programem a atestační zkouškou, dosáhlo této nástavbové specializace takřka 150 lékařů nutricionistů. K tomu máme v oboru dále nositele funkční licence pro klinickou výživu, kteří mohou také předepisovat enterální výživu jak v nemocnicích, tak v ambulantních podmínkách.

Je nutriční screening prováděn vždy a každému pacientovi při příjmu do zdravotnického zařízení k hospitalizaci?

Ano, jde o povinnou součást příjmu pacienta a má za úkol detekovat pacienta buď již v malnutrici nebo v riziku malnutrice. S těmito pacienty se následně pracuje.

V čem konkrétně spočívá vzdělávání v IPVZ, respektive co a jaké posluchače učíte?

Od roku 2011 prošlo našimi kurzy zhruba 1500 lékařů svých základních oborů. Máme certifikované vzdělávací programy a učíme jak lékaře, tak nelékaře, a připravujeme odborníky do nemocnic i do ambulantní péče. Existují ambulance klinické výživy, těch je u nás nyní okolo stovky. Učíme je teoretické základy určené pro lékaře napříč odbornostmi, ale také principy a praktické provádění výživy do trávicího traktu i cestou nitrožilní. Navíc jim přednášíme i o dietním systému a stravování v nemocnicích. V následném kurzu pro pokročilé přednášíme patologické stavy spojené s různými nemocemi a informace o tom, jak pacienta vyšetřovat a jaké existují výkony v kompetenci lékaře nutricionisty a nutričního terapeuta.

Jde o dostačující počet odborníků?

Mohlo by jich být více a s očekávaným zavedením autorské odbornosti nutricionisty očekáváme i zvýšený zájem o tuto kvalifikaci. Kromě těchto ambulancí existuje v ČR i 11 certifikovaných center pro parenterální výživu. Tato centra jsou vysoce specializovaná. Dvě z nich jsou pro děti a zbytek pro dospělé pacienty a jsou v zařízeních typu fakultních nemocnic.

Jaké je jejich regionální rozložení?

V celku uspokojivé. Obvykle jsou součástí ambulantních provozů nemocnic. Ale je nutné říci, že do ambulance se pacient nedostane takzvaně z ulice, ale na základě indikace a doporučení propouštěcího lékaře z nemocnice, a to zpravidla po konzultaci s nemocničním nutricionistou.

Subkatedra se ale zaměřuje i na vzdělávání nelékařů.

V posledních dvou letech se v IPVZ rozšířilo spektrum vzdělávání zahrnující právě i nelékaře. Naše vize v této oblasti je v rámci subkatedry vytvořit vzdělávací program v podobě certifikovaných kurzů pro sestry v ambulancích klinické výživy.

Oborů nutriční zdravotní péče je několik. Stejně tak profesí. Člověk se může setkat s nutričním terapeutem, nutričním specialistou, nutricionistou, dietologem i výživovým poradcem. Proč existuje tolik specializací?

Každý má své specifické kompetence. Ty se vzájemně stýkají, ale nikoli překrývají. Nutricionista je lékař. Nutriční terapeut je vysokoškolsky vzdělaný profesionál a v jeho gesci je diagnostika malnutrice a edukace pacientů z hlediska diety i výživových doplňků a též spojení se stravovacím provozem nemocnice. Z hlediska kompetencí nutriční terapeut může výživovou intervenci indikovat a lékař ji může předepisovat. Oproti tomu nutriční poradce je tzv. nevázaná živnost. Může se jím stát kdokoli, kdo získá živnostenský list a nemusí mít při tom ani dokončené základní vzdělání. Osobně znám nutriční poradce, kterých si velmi vážím, typicky pracují například se sportovci. Na druhou stranu existuje velmi mnoho nutričních poradců vydělávajících na doporučování různých diet svým klientům, aniž by se opírali o validní data. Při procházení internetu někdy žasnu nad nesmysly, které někteří z těchto osob proklamují.

I oni pravděpodobně prošli nějakým školením nebo pokud si i ve veřejných zdrojích na internetu vyhledají, co je pro tělo zdravé – například jíst méně cukru, nesolit a podobně, takže radí v zásadě obecné zdravé věci. Jak mohou svým klientům ublížit?

Protože jejich vzdělání nebo znalosti nikdo nijak neověřoval, nemají žádné zkoušky, nikdo oficiálně nepotvrdil jejich znalosti a schopnosti. Existují dokonce i nutriční poradci, kteří klienty přesvědčují o tom, že co jim řekl lékař, je nesmysl, a oni potřebují přece dietu založenou třeba na syrové stravě. Nebo jim doporučí masovou dietu. Ale veškerá svá doporučení nebo rady často provádějí bez jakékoli diagnostiky a znalosti klinického stavu toho konkrétního člověka. V tom je to riziko.

Jakými potravinami nebo jakým jídlem případně typem stravování si jako lidé v běžném režimu nejvíce poškozujeme tělo, ale přitom si myslíme, že pro sebe děláme něco dobrého?

Většinou jde opět o nějaký typ samoléčby, kdy si lidé na internetu přečtou, co jejich tělu škodí a takovou potravinu pak z jídelníčku vysadí nebo naopak do něj zařadí, pokud získají přesvědčení o její obecné prospěšnosti.

Je pro organismus zdravé aplikovat na sobě přerušovaný půst, potažmo nějaké řízené hladovění?

Existuje mnoho dat, která hovoří o plusech i mínusech této terapie. Přerušovaný půst může být efektivní metodou v léčbě obezity, protože u zdravého člověka s vyšším zastoupením tukové hmoty vede úplné hladovění delší než 14 hodin ke změně energetického metabolismu a úbytku tukové hmoty, aniž by se snižoval svalový objem. Podmínkou je, že pacient není v nemoci.

Jak dlouho je pro organismus řízené hladovění bezpečné?

Je třeba dát pozor na jeden faktor: na hladovění si člověk zvykne. Po několika dnech se může cítit nabitý energií, je spokojený, že si začal opasek u kalhot více utahovat a může se z toho stát psychicky fixovaná posedlost. Následkem bývá i to, že daný člověk sám sebe vnímá stále jako obézního, přestože dosáhl přiměřené váhy a normálního BMI vůči své výšce.

Kdy už by měl člověk zbystřit a přestat s hladověním, protože mu tělo dává informace, aby přestal?

Historie i medicína založená na důkazech uvádějí, že člověk může přežít bez příjmu potravin několik desítek dnů, ale nikoli bez příjmu tekutin. Bez tekutin přežije jen pár dnů. Tělo vysílá varovné signály, například pocit točení hlavy, kolapsové stavy a podobně. To už by se měla v hlavě rozsvítit červená kontrolka.

Už jsme se částečně dotkli toho, že řešíte i mentální anorexii. Řešíte i bulimii?

V podstatě ne. Bulimie patří do gesce psychiatra. Mentální anorexie sice také, ale my řešíme její následky, nikoli příčinu. U bulimie umí následky řešit zpravidla i psychiatr.

Jak se z pohledu klinické výživy nastavuje léčba u pacienta s mentální anorexií? Čím začínáte?

Pacient, obvykle pacientka, s poruchou příjmu potravy se dostává do naší péče obvykle ve stavu těžké malnutrice nebo závažných poruch elektrolytů či mikronutrientů. Hladovění u dosud somaticky zdravého člověka se dramaticky změní v rychle se rozvíjející katabolický stav v případě onemocnění, například infekce, a rozvoj kritického stavu může být velmi rychlý. Limitujícím faktorem jsou minimální funkční rezervy. Po nutriční stránce se v nekomplikovaných případech v první řadě snažíme o intervenci přirozenou cestou, tedy příjmem potravy ústy. A to rovnou normální, všestranně vyváženou stravou, protože člověk s poruchou příjmu potravy je jinak obvykle zdravý. Role nutričního terapeuta je v tomto případě nezastupitelná. Pokud to nefunguje, přichází na řadu další metody našeho oboru, tedy výživa enterální nebo nitrožilní. Záleží na míře spolupráce nebo nespolupráce konkrétního pacienta.

Jak léčíte pacienty s podvýživou, pokud zároveň mají nějaká osobní přesvědčení, ať už dobrovolná, že jsou vegetariáni nebo vegani nebo naopak s intolerancí na některé potraviny, typicky laktózovou, bezlepkovou a další?

Musíme rozlišovat mezi stravovacími zvyklostmi nebo přesvědčeními, která pacienta neohrožují na životě, což je třeba vegetariánství nebo nutriční imperativy spojené s náboženským vyznáním. Nemocnice je povinna pacientovi zajistit stravu dle těchto zvyklostí a přesvědčení. Proti jeho vůli nemáme z právní stránky oprávnění mu jinou než požadovanou stravu podávat. Jiná situace nastává u pacientů s onemocněními vyžadující speciální nutriční přístupy, například u diabetiků či pacientů s coeliakií nebo fenylketonutrií.

Začátkem listopadu pravidelně probíhá Týden rizik malnutrice. ČR se k němu poprvé přihlásila až v roce 2021. Proč tak pozdě a ne dříve?

Týden rizik malnutrice byl iniciován v USA a do Evropy se dostal o několik let později. Cílem projektu je upozornit laickou i odbornou veřejnost na rizika spojená s malnutricí a ukázat na cesty, jak ji řešit. My tuto kampaň nechápeme jako jednorázovou akci trvající pouhý týden, ale jako permanentní projekt. Nejvíce informací a fakt je dostupných na našem webu www.rizikamalnutrice.cz, kde je kromě informací pro veřejnost a odborníky i interaktivní kalkulačka, v níž si může každý spočítat, zda je v riziku malnutrice nebo už v ní přímo je. Kromě toho jsme připravili společně se SKVIMP (Společnost klinické výživy a intenzivní metabolické péče), APNP (Aliance pro nutriční péči), ESPEN a ve spolupráci s IPVZ řadu dalších projektů, například videí a rozhovorů s odborníky umístěných na platformě YouTube a sociálních sítích LinkedIn, Facebook a dalších. Kampaň je rozšiřována i prostřednictvím Ministerstva zdravotnictví, zdravotních pojišťoven, lékařských odborných společností, managementů nemocnic a ambulancí.

Jak se správně stravovat při vytíženém životním stylu? Teorii asi zná většina lidí, ale jak to dělat v praxi a na co se zaměřit?

Důležité je myslet na to, že správná výživa člověka udrží ve zdraví a v kondici. Prvním krokem je definovat si potřeby. Člověk v průměru potřebuje 25–35 kilokalorií a zhruba 1 gram bílkovin na jeden kilogram ideální tělesné hmotnosti. Na každé potravině v obchodech jsou uvedena nutriční fakta. Potřeba je ale dávat pozor i na způsob průmyslového zpracování potravin a jejich složení.

I těch primárně zdravých?

Ano. Škodit může například i tepelně nezpracovaná sója nebo nesprávně připravené luštěniny. Luštěniny a rýže se musí před přípravou promývat, jedině tak jsou zbaveny chemikálií a škodlivých látek. Pozor také na vysoce zpracovaná jídla, například hotová jídla určená ke konzumaci po jejich ohřátí.

Co byste ještě doporučil?

Důležité je se nepřekrmovat, nejíst na noc, nestravovat se ve fast foodech a opatrně se smaženými potravinami. Tabu není v zásadě nic, ale opakovaně konzumovaná špatná jídla navíc ve větším množství mohou z dlouhodobého pohledu škodit. A vyvarovat se slepého následování obskurních stravovacích trendů některých celebrit. Také sledování a udržování své tělesné hmotnosti a fyzické kondice by mělo patřit k základním premisám zdravého života.

Ale co když mám smažená jídla rád a alespoň občas si je chci dát?

Mám-li chuť na smažený řízek, tak ať je smažený správně. Pokud má někdo chuť na steak, může si ho dopřát, ale ať je kvalitní. Hamburger je také možné si občas dát, ale neměla by to být standardní nebo pravidelná součást stravy. Rozhodně není dobré zapomínat na zeleninu a ovoce, protože tělu dodávají vlákninu potřebnou pro střevní mikrobiotu. A samozřejmě pamatovat na dostatečný příjem tekutin.

A pokud jde o rozložení jídla v průběhu dne?

Každý má své vlastní preference. Někomu vyhovuje vydatná snídaně a pak až večeře okolo 17. hodiny. Někdo potřebuje malou kontinentální snídani a následně lehký oběd a lehkou večeři. Pozor na alkohol ve větším množství.

Je nějaký aktuální trend ve vašem oboru nebo výzkumná oblast, kterou se intenzivně zabýváte?

Mě osobně nejvíce zajímá výživa kriticky nemocných. Ta je velkou výzvou právě ve smyslu metabolických změn. Jde o dynamický stav vyvíjející se během minut a hodin a v různých svých fázích vyžaduje různou strategii nutriční intervence.

Co Vás osobně přivedlo právě k tomuto oboru a nevěnujete se například oftalmologii?

Narážíte na mého tátu, profesora očního lékařství a dlouholetého přednostu Oční kliniky v Plzni.  Oftalmologie se mi líbila a chodil jsem se na jejich pracoviště dívat jako student. Ale interna mě začala lákat více, protože jde o široký obor a v jeho rámci se lze věnovat velkému spektru specializací. Mě nejvíce zaujala péče o kriticky nemocné. Tomu se věnuji od 80. let. Ke klinické výživě mě přivedla osobnost prof. MUDr. Zdeňka Zadáka CSc., což je jeden z otců zakladatelů klinické výživy u nás. Zaujalo mě právě to, co jsem říkal na začátku: klinická výživa se prolíná všemi medicínskými obory. Líbil se mi také fakt, že i pacienta se selháním trávicího traktu můžeme adekvátně živit, přitom nitrožilní metoda výživy tehdy byla v plenkách. Ale ani oftalmologie z naší rodiny nezmizela a věnuje se jí jako lékařka moje dcera.