Proč by měl lékař chtít být praktikem?

Obor je vhodný pro všechny, kteří mají spíše generalistní zaměření, což z lékařských oborů má dále například vnitřní lékařství a urgentní medicína. Jsou to obory zabývající se celým člověkem a řešící všechny jeho obtíže. Ale zároveň s sebou nesou i to, že lékaři u všech problémů populace nebudou moci jít do takové hloubky problému, jako je tomu u vysoce specializovaného oboru. Je to obor pro každého, kdo miluje diferenciální diagnostiku, lidi, a také by se rád zabýval i zdravím a psychosociálními potřebami svých klientů, nejen nemocí. U praktika jsou dvě specifika. První z nich je kontinuita péče, to znamená, že ji poskytujeme pacientům v podstatě v průběhu celého života. Praktik může registrovat pacienta už od 14 let věku a často se o pacienty staráme až do smrti. Se svými pacienty často sami stárneme a pečujeme o člověka v celém rozsahu včetně psychosociálních aspektů, což je to druhé specifikum. My s nimi máme velmi blízký vztah, kdy ta vzájemná blízkost se vlastně stává i terapeutickým nástrojem.

Takže je to i o pocitu?

Člověk cítí, že k něčemu tíhne a většinou se s tím identifikuje ve chvíli, kdy je tomu exponován. Tedy budoucí praktik, ve chvíli, kdy se ocitne v přítomnosti lékaře, kterým by se chtěl stát, tak cítí, že je v tom oboru jako „doma“. A takový lékař by se měl stát praktickým lékařem.

Jak dobře by měl praktik svého pacienta znát?

Čím lépe ho bude znát, tím lepším lékařem mu bude. Teprve díky hlubšímu porozumění danému člověku ve všech jeho aspektech a potřebách mu můžeme lépe pomoci. Což vychází právě z toho dlouhodobého vztahu, protože ne všechno chceme sdělit lékaři hned na poprvé. Navíc i my lékaři se učíme od pacientů právě díky tomu, co spolu prožijeme.

Jak zlepšit to, aby lidé šli s některými záležitostmi spíše ke svému praktikovi než na pohotovost nebo přímo ke specialistovi?

To je velmi diskutované téma a je to obtížné změnit, protože souvisí se zdravotní gramotností populace. A tu nemáme podle publikovaných dat úplně dobrou. Navíc nelze generalizovat, abychom říkali, s jakým typem problému se už nemá chodit k praktikovi, ale jít na vyšetření rovnou ke specialistovi. Zjednodušeně řečeno, ve všech případech, kdy nejde o úplně neodkladnou záležitost, ať intenzitou příznaků nebo tím, že je člověku natolik špatně, že si nedokáže představit další odložení návštěvy lékaře, je vždy lépe, pokud pacienta vidí nejdříve obecně specializovaný lékař, který může dále usměrnit správný průchod pacienta zdravotním systémem. Často se totiž stanou chyby i při tom, když je pacient sám sebou nebo vysoce specializovaným odborným lékařem nasměrován někam, odkud jeho obtíž nepramení. Některé obtíže se projevují jiným způsobem, než je obvyklé a na to někdo, kdo v té diagnostice není široce vzdělán, nemusí přijít. Proto je žádoucí pohled šířeji zaměřeného lékaře. Dobrý praktik také brání nadměrnému a neúčelnému vyšetřování (overdiagnosis) a léčbě (overtreatment).

Je rozdíl mezi prací praktika v Praze a mimo Prahu?

Rozdíl je obrovský. Už jen v tom, jaká je hustota poskytovatelů péče praktického lékaře, kterých je v regionech objektivně méně. Druhým aspektem je i řidší síť specialistů v regionech a praktik toho musí o mnoho více zvládat sám. I proto je skutečná potřeba zvyšování kompetencí praktiků právě kvůli těm regionům, kde to je ještě důležitější než ve velkých městech s vyšším zastoupením specialistů. Dalším faktorem je i nižší úroveň zdravotní gramotnosti v odlehlých oblastech republiky a také sociální faktory vedoucí k tomu, že se zde populace chová trochu jinak. Nemáme rovněž úplně zmapované motivace k účasti na preventivních a screeningových programech a očkováních, které by mohly fungovat různě i v rámci jedné republiky, na různé skupiny obyvatel. Právě toto by mohlo být klíčem, jak poskytovat ještě lepší péči.

Máme u nás vlastně dostatečný počet praktických lékařů?

Pokud vezmeme celkové počty, tak ano, ale máme zásadní problémy v jejich regionální distribuci. A pokud praktik není pacientovi po ruce a není mu nejblíže, tak nefunguje a nedělá práci generalisty. O obnovu celé sítě se nyní snažíme, aby místa, kde je nedostatek všeobecných praktických lékařů byla zaplněna a aby se tam lidem dostalo stejně kvalitní péče, jako ve velkých městech. Kvalita poskytované péče navíc není ani nyní vysloveně sledovaným faktorem.

Kdo má sledovat kvalitu péče? Zdravotní pojišťovny?

Těch účastníků, kteří by měli k jednáním přistoupit je několik. Zcela určitě jsou to zdravotní pojišťovny a měly by se zajímat nejen o hustotu sítě, ale i o kvalitu péče. Ony to i řeší, ale jejich možnosti jsou omezené a sledují hlavně ekonomické faktory. K řešení by z části mohly přispět i samotné organizace sdružující praktické lékaře, ať již Sdružení praktických lékařů ČR, což je naše profesní organizace, nebo Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, což je odborná organizace praktiků. Svou roli nese i IPVZ, jako vzdělávací instituce, protože je zdrojem nově příchozích atestovaných lékařů. Významnou roli by mělo hrát i Ministerstvo zdravotnictví, ale i jednotlivé kraje v podobě vytváření podmínek a motivací pro lékaře, kteří by měli zájem v regionu působit. To už je komplexní otázka nezahrnující jen medicínu, ale týká se i dopravní dostupnosti nebo celkové kvality života na venkově obecně. Pro praktické lékaře je důležitým faktorem pro působení v nějaké oblasti i kvalitní vzdělávání pro jejich děti a odpovídající pracovní uplatnění pro jejich partnery.

Je ze strany absolventů lékařských fakult zájem o práci praktika?

Zájem je veliký. Jde trvale o jeden z nejpopulárnějších oborů a jsme za to rádi. Ono by to tak dokonce mělo být, protože i po celém světě se hovoří o tom, že bez kvalitní primární péče nemůže zdravotnictví dobře fungovat. Primární péče je totiž schopna obstarat velkou většinu zdravotních obtíží celé populace. Pokud je zdravotní systém dobře nastaven, jde zhruba o 80–90 % objemu práce. My usilujeme o to, aby 15 %, možná když budeme velcí optimisté, tak až 20 % absolventů lékařských oborů směřovalo do našeho oboru všeobecné praktické lékařství.

Jde o plán na navýšení do budoucna nebo je to spíše plán na udržení současného stavu?

V tuto chvíli to není pravidlem na všech lékařských fakultách, ale stabilně se pohybujeme okolo 10 %. Rádi bychom se dostali ještě výše. Jednou z těch největších výzev je, jak dostat lékaře do regionů, mimo města, na venkov.

Což zase možná souvisí s tím rozdílem mezi způsobem práce praktika ve velkém městě a mimo město.

Já se o problematiku venkovského lékařství dlouhodobě zajímám a samotnou mě to vlastně na venkov táhne. Proto jsem během loňského léta podnikla takovou cestu a během ní navštívila více našich školitelských míst na Moravě. V ordinacích jsem viděla, jak fungují a všimla jsem si, jak obrovsky rozdílné jsou kompetence, které tam praktici přebírají. V mnoha ordinacích fungoval ultrazvuk, bylo vidět, že mají více sester a fungují ve větších týmech, návštěvní službou pokrývají větší oblast a vyjíždějí za pacienty i do okolních vesnic.

Jaká je ta jejich práce v praxi?

Je jiná. Je jiná tím, co praktik dělá a jakou zodpovědnost si na sebe bere a jak se rozhoduje, když řeší konkrétní situaci u pacienta, protože ví, že ho nebude moci snadno poslat do nemocnice. Jeho rozhodnutí je tak pro pacienta bez auta závislého na pomoci rodiny velmi závažné, jestli ho na ošetření poslat i do několik desítek kilometrů vzdáleného města, anebo jestli se rozhodne to zvládnout sám.

Jaké má nyní praktik kompetence, co vše může řešit?

Kdybych byla trochu vzletná, tak praktik může řešit všechno, na co si troufne. My nemáme žádné omezení týkající se poskytování zdravotní péče. Jsme pouze vázáni určitým způsobem tím, co nám hradí zdravotní pojišťovny, ať už jsou to výkony, léky nebo pomůcky. Ale i u těch úhrad kompetence v poslední době vzrůstají a pojišťovny jsou k nám vstřícné. Souvisí to i s tím, že si osvojujeme nové dovednosti. Což se na druhou stranu stává pro praktiky samozřejmě obtížnější a vzdělávání jednoznačně nekončí atestací, protože každou další dovednost je potřeba se naučit a průběžně znalosti a dovednosti aktualizovat.

Hodně se hovoří i o finanční spoluúčasti pacientů.

V praxi se ukazuje, že někteří lidé si rádi připlatí za některou nadstandardní službu, kterou je praktik schopen nabídnout. Nemá to však jasně upravený řád a pravidla, což je vytýkáno současnému zdravotnictví, kdy není spoluúčast nijak definovaná, a to následně nahrává kritice na ceníky, které samozřejmě nemusí vyhovovat všem. Pokud by se to však uchopilo správně a koncepčně, tak se ordinace praktika může stát velmi samostatnou a mnoho výkonů, například malé chirurgické zákroky nebo základní screeningové vyšetření očního pozadí se stanovením rizika retinopatie, by praktici mohli provádět sami a díky umělé inteligenci je i na dálku sdílet se specialisty.

To by asi byla poměrně revoluční změna, pokud by proběhla napříč celým systémem.

Dokážu si představit, že kdybychom na tom více zapracovali, tak bychom mohli být na jednu stranu ještě užitečnější ve sběru informací, protože jsme pacientům blízko, můžeme posbírat data a na druhou stranu bychom zase my mohli konzultovat jejich stav se specialistou na dálku v konkrétním případě.

Zjednodušeně řečeno, chcete tedy ještě vyšší kompetence, respektive rozšířit rozsah poskytovaných služeb, aby byla zajištěna lepší dostupnost zdravotní péče?

Česká republika je tou zemí, která jde cestou široké dostupnosti zdravotní péče všem vrstvám populace. To je předností našeho zdravotnictví, kterou vyniká nad některými jinými zeměmi, které se vydaly cestou větší privatizace systému. Pokud chceme široké populaci nabízet stejnou a dostupnou péči, tak potřebujeme, aby některé výkony měly úhradu ze zdravotního pojištění a aby, pokud něco bude definováno jako nadstandard, tak proto, že to poskytujeme v rozšířené míře nebo že to nějak facilituje přístup samotného pacienta, ale ne, aby se stal ten konkrétní výkon z důvodu neúhrady nebo nemožnosti úhrady zcela nedostupným, nebo, aby jasně indikovaná zdravotní péče byla dostupná pouze určité části populace.

Od července loňského roku (2024) mohou praktičtí lékaři vystavovat recepty na mnohé léky, které dříve mohli předepisovat jen specialisté. Typicky jde o léky na cukrovku, na astma nebo léky na kardiovaskulární problémy. Jak se tato změna promítla do vaší praxe?

Bohužel to nepřineslo takové ovoce, jaké jsme si slibovali. Má to více aspektů. Jednak stále ještě nejsou dostupné některé klíčové léky, které pacienti potřebují, konkrétně jde o celý sortiment léků proti srážení krve, které pacienti užívají celoživotně. Kromě jednoho léku je praktici stále ještě nemohou ve většině indikací předepisovat. Druhý aspekt je ten, že když specialista pacienta pro něco sleduje, tak by také tu preskripci měl řídit, protože té léčbě rozumí a vede ji. Delegování veškeré preskripce na praktika by pro specialistu znamenalo vzdát se pacienta, který by díky možnosti předepisování léků nebyl nikým odborně kontrolován. To také není správně. My se proto snažíme preskripcí zajišťovat to, v čem se cítíme silní a co umíme anebo ve chvíli, kdy specialista nepožaduje kontrolu pacienta. Pokud ale nejsme schopni našimi znalostmi plně zaštítit kontrolu onemocnění a léčbu, tak by ji měl řídit právě specialista. Velkým problémem obecně je, že nemáme k dispozici vždy zdravotní dokumentaci specialisty, byť každý lékař má povinnost předat zprávu praktickému lékaři. Jenže ta povinnost je v naší zemi delegována na pacienta.

Je to nevýhoda?

Ona to část pacientů vůbec nedělá, někteří ji sice pošlou, ale nafocenou na mobil, třeba i zmuchlanou a my ji pak nemůžeme uložit v čitelné podobě do dokumentace. A pokud se k nám zpráva nedostane vůbec, tak ani nevíme, že je třeba nějakým specialistou sledován a jak ho léčí. Stejně to platí i naopak, kdy se specialista nedozvídá opět z mnoha důvodů informace od praktiků, což může vytvářet dojem, že neděláme nic, protože data z prevence nebo našich vyšetření se nikam nepropisují. To by mohl vyřešit sdílený elektronický záznam, o kterém se hodně hovoří a stále chybí. Stejný princip platí i u elektronické žádanky na vyšetření u specialisty.

Existuje už například sdílený lékový záznam, kam se mnoho informací ukládá.

To je také jediný nám dobře dostupný zdroj informací, z něhož můžeme vyvodit spoustu věcí. Například dostává-li pacient léky na úzkostnou nebo depresivní poruchu, tak můžeme vyvodit, že pravděpodobně někam dochází. V lékovém záznamu dokonce vidíme, který lékař mu je předepsal a z toho lze usuzovat, že je léčen u specialisty. Pacienta se na to můžeme zeptat a požádat o zprávu. Ale je to v podstatě taková detektivní metoda a nejde o správný postup. Lepší by bylo si zprávy předávat rovnou.

Byla tedy tahle změna přístupu v možnosti preskripci praktiky vlastně chtěnou změnou, když není stoprocentně funkční?

Určitě ano. My bychom jen potřebovali preskripci ještě více uvolnit v náš prospěch.

Má takto nastavený systém nějakou hmatatelnou výhodu i pro pacienta? Mně přeci může být jedno, kterému z lékařů zavolám a požádám ho o vystavení receptu.

Pro pacienta jde o velkou výhodu, protože v dnešní době je velmi obtížné kontaktovat jakéhokoli lékaře, ale u praktika by to mělo být snazší než v případě specialisty. To znamená, že pokud by se pacient nemohl dovolat specialistovi, kontaktuje praktika a ten může lék předepsat, jestliže to má podloženo lékařskou zprávou. Pro nás totiž existuje takové pravidlo, že kdo indikuje, ten léčí. To znamená, že ten lékař by měl i přejímat zodpovědnost za léčbu. Jestliže jde ale o situaci, kdy dva lékaři mezi sebou informace sdílejí, tak by se o tom měli domluvit a v rámci domluvy může zaznít, že specialista třeba potřebuje vidět pacienta jen jednou za rok a v mezičase by mu léky předepisoval praktik a v případě, že by se mu něco nezdálo, tak by mohl stav na dálku konzultovat nebo pacienta odeslat na vyšetření dříve. Například v naší ordinaci je možné si o lék požádat i elektronicky, v rámci šifrované komunikace přímo do našeho systému, já v dokumentaci ověřím indikaci léku a pokud požadavek vyhodnotím jako žádoucí, tak rovnou ze systému odesílám recept a pacient ani nemusí zvedat sluchátko a volat.

Takhle může odesílat recepty i sestra?

To rozhodně není něco, co by za lékaře mohla beze všeho sestra převzít. Jak tu zodpovědnost, tak to vyhodnocení potřeby. Byť technicky by to zvládla. Za určitých okolností si to dovedu představit, ale pouze pod vedením lékaře ordinace a na legislativně ukotveném podkladu. V současné době za preskripci léků zodpovídá plně lékař a nelze to delegovat na sestru.

Je to cesta k určité emancipaci praktických lékařů, aby nebyli vnímáni – ve velkých uvozovkách, ale i tento pohled jsem slyšel – pouze jako dispečeři pacientů mezi dalšími specialisty a měli kompetence skutečně léčit v případech, kdy to i umí?

Určitě, ale my to tak i máme. Praktický lékař je dnes nejčastější odborností, která pečuje o pacienty s arteriální hypertenzí a s diabetem, a přesto nemůže psát celé spektrum léků, jako může například diabetolog. Já to svým způsobem chápu, nemůžeme do detailu znát všechno, ale jestliže se blížíme tomu, kdy většinu pacientů s těmito diagnózami dlouhodobě sledujeme, tak myslím, že by bylo na místě preskripci otevřít úplně a v plné šíři, byť při zachování kontroly specialistou.

Šlo by o přínos právě v regionech, kde není dobře dostupná síť specialistů?

Mně dává větší smysl rozšířit síť praktiků, dát jim kompetence a kontrolovat kvalitu poskytované péče, než to omezovat. Moderní systémy a softwary už nám dokonce umí samy ukázat omezení, co mohu nebo nemohu předepsat a za jakých podmínek.

Mají praktici mít povinnost sloužit na pohotovostech v nemocnicích nebo má služby na pohotovosti zajistit nemocnice vlastními kmenovými lékaři?

Povinnost určitě mít nemá. Tuto otázku jsme mnohokrát debatovali s kolegy a shoda panuje na tom, že jakákoli povinnost je forma nevolnictví a není na místě, aby se to vracelo do jakékoli profesní sféry a samozřejmě ani do zdravotnictví. Ale lze vytvořit takové motivace, aby lékaři sami chtěli na pohotovostech sloužit. Pochopitelně ideální by bylo obsadit urgentní příjmy lékaři, kteří budou primárně pracovat na urgentu. Mnoho praktiků by rádo na urgentním příjmu pracovalo, ale je rozdíl v tom, jak vypadá lékařská služba první pomoci a jak vypadá multioborový urgentní příjem ve větší nemocnici.

V čem je konkrétní rozdíl?

Pokud se mladý praktik stane členem týmu na urgentu, tak jde o dynamickou, zajímavou a dobře finančně ohodnocenou práci. Ale pokud někde slouží na lékařské službě první pomoci na pracovišti, které ani není dostatečně technicky vybaveno, tak to skutečně není moc motivující. Navíc je třeba vzít v potaz, že má i svoji ordinaci, kde musí zajišťovat provoz pět dnů v týdnu.

Jaké by mohlo být řešení?

Jde o to vytvořit takové pracovní podmínky, aby tam praktik sloužit chtěl a optimalizovat provoz urgentních příjmů tak, aby nespotřebovával zbytečně moc personálních sil, ale zároveň přinášel benefit pro populaci. Druhý aspekt je, že pokud my jsme schopni lépe zásobit populaci primární péčí v běžné denní době, tak pacienti pak budou méně často a neindikovaně vyhledávat lékařskou službu první pomoci.

Na druhou stranu z praxe je známo, že na pohotovost jde člověk buď během víkendu, nebo v noci. Co by mohlo nebo mělo být pro lékaře skutečným motivujícím faktorem? Protože tuším, že peníze to asi nebudou.

Jednoznačně jde o organizaci urgentních příjmů. Rozhodně dává smysl, pokud je lékařská služba první pomoci úzce propojena s urgentním příjmem, kde praktik funguje v týmu specialistů a není vyčleněna jako samostatně stojící. Druhou podmínkou by mělo být, aby směny byly kratší a lékaři se častěji střídali a zohledňovalo se, že praktik potřebuje jít i do své ordinace a aby měl dostatek času na odpočinek a šlo to skloubit s jeho běžnou prací. Za určitých kontrolovaných podmínek by bylo možné, aby tam pomáhali sloužit i kolegové, kteří ještě nedosáhli plné specializace jako praktici, pokud pracují pod dozorem nebo dohledem, tak aby se jim výkon této práce počítal do vzdělávání jako stáž a aby i za toto byl zaplacen. Toho by lékař po zkoušce z kmene měl být schopen. I to by mohlo přilákat budoucí praktické lékaře k práci na urgentu, protože mladé lékaře často zajímá i něco navíc, typicky práce na záchrance nebo právě na urgentu.

A co by na druhou stranu mělo motivovat mě jako pacienta, který je třeba přes den velmi pracovně vytížen a nezvládá zajít k praktikovi, ale současně mi to tolik nevadí, když vím, že si večer zajdu na pohotovost a tam mi pomohou?

Pro to existují dva argumenty. První z nich je ten, že praktik je kompetentnější a poskytne péči lépe, protože toho pacienta zná, zná jeho anamnézu, historické obtíže a snaží se řešit podstatu obtíží a z dlouhodobého pohledu. Kdežto na pohotovosti vyřeší třeba jen důsledek, pomohou akutně, ale už neřeší příčinu a ani nemohou. Druhým argumentem je ekonomický aspekt, kdy je čerpána zdravotní péče, která ale není neodkladná.

Často se mluví i o zneužívání urgentní péče a pohotovostí.

Lidé většinou nejsou lékaři a neumí vyhodnotit, co je ohrožující stav. Mají obavy, mají o sebe strach a je to správně a od toho pohotovosti existují, aby se provedla základní diferenciální diagnostika. Že by ji šlo třeba udělat v kratším časovém úseku nebo tam neposkytovat péči tak extenzivně, to je věcí právě organizace urgentních příjmů a na tom se dá určitě pracovat.

Jak má vypadat moderní praktik 21. století?

Měl by se kontinuálně vzdělávat. To beru nejen z pohledu praktika, ale i z pohledu IPVZ. Vzdělávání totiž nekončí atestací. Měl by absolvovat pořád nové kurzy a mít zájem o nové možnosti v oboru. Měl by se zároveň věnovat vzdělávání mladých lékařů, protože ti mu přinesou nejen nové znalosti a čerstvé dovednosti, ale zároveň může nejen pro svoji ordinaci ale obecně pro populaci vychovat následovníky. Měl by mít i dostatek času na konzultaci s pacientem a čas získá opět díky tomu, když bude mít okolo sebe funkční tým do budoucna posílený třeba i o administrativní a sociální pracovníky. Zároveň moderní znamená dobře elektronizovaný. Bez aktivního užívání nástrojů elektronické komunikace se mu nikdy neuleví a nezíská potřebný čas na osobní přístup k pacientovi, což je u praktika to úplně nejdůležitější. A samozřejmě by měl pečovat i sám o sebe a o svoje fyzické i psychické zdraví.

Jak si praktik najde praktika?

Těžko (smích). Většina praktiků je registrovaných u sebe, ve svých ordinacích, což samozřejmě není správné. Většina lékařů, nejen praktiků, o sebe také do určitého věku moc nepečuje. Proto nejčastější motivací pro praktika najít si svého ošetřujícího praktického lékaře je ta, když vznikne nějaké onemocnění a on si uvědomí, že sám sobě úplně dobře pomoci nemůže. Já mám například poměrně hodně praktických lékařů i lékařů jiných odborností jako pacientů. A všechny příběhy jsou skoro stejné.

Jak má být organizována a vedena moderní ordinace?

Těch modelů je několik. Moje ideální představa, jak by měla ordinace vypadat, jsou alespoň dva atestovaní praktičtí lékaři, kteří si budou moci dovolit se vyměňovat, aby nesloužil stále jen jeden a aby měli také čas na regeneraci a určitý odstup od neustálého velkého množství pacientů. Pak bych si představovala, že tam bude ještě několik lékařů, kteří se teprve školí. Sice nejsou atestovaní, ale v týmu pracovat mohou. Do ordinace by také měli chodit i studenti lékařských fakult, což může být jeden z hlavních motivačních faktorů, proč se následně sami rozhodnou jít do oboru působit. Ráda bych tam viděla alespoň dvě sestry a nelékařského pracovníka, který bude řešit administrativu, IT a další záležitosti.

Často zmiňujete IT a přístrojovou techniku. Co konkrétněji může hodně pomoci v práci nebo ji ulehčí?

Z pohledu přístrojů by bylo ideální, pokud by měla ordinace ultrazvuk. Pro jeho použití nyní vyjednáváme se zdravotními pojišťovnami systém úhrad. Z pohledu IT velmi pomáhá například elektronická čekárna nebo systém komunikace s pacienty na dálku nebo telefonní ústředna.

A pokud jde třeba o prostory?

Ideální ordinace má mít dostatek prostoru pro všechny tyto pracovníky, nejlépe alespoň dvě ordinační místnosti, kde může probíhat oddělený provoz. Dále svojí vlastní čekárnu, protože sdílené čekárny s jinými ordinacemi nejsou úplně vhodné, zejména chceme-li oddělit provoz na infekční a neinfekční. Pokud by měla ordinace i nějakou vlastní odběrovou místnost nebo alespoň v blízkosti dostupnou laboratoř, tak i tím se urychlí laboratorní diagnostika.

Jaký je poměr nedostatku praktických lékařů oproti ostatním odbornostem?

Jsou obory, kde je lékařů tak málo, že jsou prakticky nedosažitelní, typicky třeba revmatologie. Z pohledu absolutních čísel je praktiků dostatek, například v roce 2024 odatestoval rekordní počet praktiků – konkrétně 221. Co není optimální, je jejich věková struktura, i když nám se daří generační obměna lépe než třeba u pediatrů. Největší problém je v regionálním rozmístění.

Může v tom nějak pomoci Sdružení praktických lékařů? Respektive proč existuje a co je jeho cílem, když existuje i Sdružení všeobecných lékařů ČLS JEP.

Sdružení praktických lékařů je naše profesní organizace. Jejím hlavním úkolem je vyjednávat hlavně kompetence a další profesní záležitosti praktiků, konkrétně třeba naše vztahy se zdravotními pojišťovnami. Má i své právní oddělení, které je velmi cennou oporou při řešení mnoha situací, protože velkou částí naší práce je posudková činnost. Pomáhají nám i s manažerskými záležitostmi nebo s administrací dotací na vzdělávání lékařů, pokud potřebujeme pomoci.

A skutečně je potřeba mít dvě organizace?

I já jsem se tou otázkou již mnohokrát zabývala, jestli by nemohly být spojené dohromady. Dívala jsem se i na to, jak je tato situace řešena v zahraničí. Ve většině evropských zemí nějaká profesní organizace funguje. Obě organizace spolu velmi dobře spolupracují, ale Společnost všeobecných lékařů ČLS JEP je odborná organizace a zaměřuje se na odbornou stránku naší práce a doporučené postupy.

Jaké všechny obory v rámci specializačního vzdělávání zasahují do vzdělávání praktika?

Stěžejními obory obsaženými v kmenovém vzdělávání jsou vnitřní lékařství, chirurgie, anesteziologie a urgentní medicína. Na část vzdělávání se během přípravy praktický lékař dostává také na psychiatrii, na pracoviště gynekologie a porodnictví, na lůžkovou pediatrii. Absolvuje také nějaké malé stáže v oborech ortopedie, urologie, rehabilitace a oftalmologie, dermatovenerologie a ORL.

Co znamená malá stáž?

Čtrnáct dní trvají ty nejkratší, například na ortopedii nebo na záchrance, na psychiatrii nebo pediatrii tráví lékař měsíc. Jsou to různě dlouhé stáže ale svým rozsahem kratší než třeba stáž ve vnitřním lékařství.

Když praktik absolvuje čtrnáctidenní nebo jednoměsíční stáž během přípravy, nejčastěji asi v mladém věku po absolvování lékařské fakulty, tak s tím si pak vystačí po celý profesní život?

Nezáleží pouze na délce stáže, ale hlavně na jejím obsahu a kvalitě. Ale samozřejmě je potřeba celoživotního kontinuálního vzdělávání. Důležité je, aby vše bylo kotveno do oboru toho praktika. Proto nyní věnujeme velkou pozornost kurzům pro školitele, kdy se snažíme vysvětlit školitelům praktických lékařů, že je dobré školence vysílat na stáže vybavené informacemi, co se na nich mají naučit. Ten mladý praktik by měl nejdříve zažít chvíli čas v ordinaci, aby si uvědomil potřeby z těch menších oborů z pohledu praktika a nikoli specialisty. Měl by předem vědět, co se na tu stáž má jít naučit, aby to dokázal uplatnit v praxi. A na to ta dvoutýdenní stáž stačí.

Specializační vzdělávání ve vašem oboru je oproti jiným odbornostem kratší nebo delší?

Je kratší. I v Evropě patříme k těm zemím s kratším vzděláváním. Toto rozhodnutí padlo před nějakou dobou i z důvodu tehdejšího nedostatku praktiků. Můj osobní názor je, že by bylo vhodné ho o něco prodloužit. Aktuálně trvá 3 roky, uměla bych si však představit 4leté vzdělávání. Na druhou stranu v tu chvíli by bylo potřeba nově vymezit kompetence lékařů už během vzdělávání, například aby už v posledním roce lékař pracoval v ordinaci jako praktik, ale pořád pod dohledem atestovaného lékaře.

Když jste Katedru přebírala, tvrdila jste, že ve vzdělávacím programu je několik nejasností, které vznikaly postupnou novelizací, mezi jiným snahou zkoordinovat programy s evropskou legislativou a vzdělávacími programy jiných oborů a že v některých specifických situacích neexistuje standard, jak v těchto nejasných záležitostech postupovat. Co se od té doby změnilo?

Velmi mě to mrzí, ale zatím z pohledu našeho oboru nedošlo k žádným velkým změnám. Podařilo se mi pochopit, jak vzniká zdravotnická legislativa a i to, jak vznikala v historii a proč se do ní dostalo právě to, co obsahuje. Zároveň mě mrzí, že chyby, které se do legislativy dostaly, se nepodařilo úplně odstranit, přestože jsem se o to snažila a napsali jsme s kolegy hodně návrhů v rámci akreditační komise pro náš obor. Něco z toho se přesto daří. Rozhodli jsme se třeba pro vydání nového skillsbooku, což je taková příručka vzdělávání vyjasňující vzdělávací program. Legislativa by měla být psána více obecně, aby dávala více prostoru vzdělávacím institucím k možnosti dotváření vzdělávacích programů podle svých představ.

Jaká je dnes procentuálně věková struktura praktických lékařů?

My jsme na tom relativně lépe než pediatři. Průměrný věk praktického lékaře je okolo 55 let. Pořád však máme relativně vysoké procento, je to skoro třetina praktiků, v seniorním věku. Snažíme se to měnit a alespoň v našem oboru se věková struktura zlepšuje, tzn. dochází ke generační obměně. Největší problém, a to se opakuji, jsou zanikající ordinace v regionech bez náhrady.

Uvádí se, že zhruba milion lidí v ČR nemá svého praktického lékaře. Jak je to možné?

Reálně těch lidí bez pravidelné péče praktického lékaře bude ještě více. S Ústavem zdravotnických informací a statistiky nyní pracujeme na tom, abychom rozklíčovali, kdo jsou ti lidé typově. Jednou skupinou budou určitě mladí lidé, protože ti nechodí k lékaři, když to nepotřebují a pokud náhodou potřebují, navštíví pohotovost. Část lidí mohou být i pendleři, ať už v rámci republiky nebo i do zahraničí a ti čerpají péči na různých místech nebo mladí, kteří odešli již od pediatra a ještě praktika nehledali nebo nenašli. Ale část lidí jsou samozřejmě ti, kteří by svého praktika chtěli, ale není pro ně dostupný. Ale nejde zodpovědně paušalizovat počty, aniž bychom měli vyhodnocená data.

Jsou určitou nadějí nebo možností ke zlepšení tzv. sdílené praxe, respektive korporátní ambulance, kdy člověka registruje nějaký subjekt, zdravotnické zařízení, ale v ordinaci při každé návštěvě může sedět jiný lékař?

Jde o ordinace sdružované v řetězcích, ať už jde o malé nebo větší řetězce. Jde o druh praxí, který se prosazuje v mnoha zemích, nicméně zde existuje velké riziko snižování kvality poskytované péče. To platí v každém oboru, například i u řetězcových restaurací. Najíte se v nich, hlad mít nebudete, ale kvalita jídla a jeho výživové hodnoty nebudou asi moc vysoké. Zároveň se nedomnívám, že jde o řešení, které by globálně pomohlo celé republice. Když se mnoho lékařů střídá v jedné ordinaci, navíc třeba bez jednoho dohlížejícího lékaře a toho konkrétního pacienta vlastně neznají, tak kvalita péče logicky bude nižší. Na druhou stranu tyto řetězcové praxe jsou často průkopníky v oblasti moderních technologií a telemedicíny a mají často zaměstnané právě ty další nelékařské profese, tedy se lékař může věnovat pouze své práci. Preferujeme týmové praxe fungující pod vedením jednoho, nebo maximálně 2–3 atestovaných praktických lékařů, kde budou zaměstnáni i nelékařští zdravotničtí pracovníci a dokážou tak společně poskytovat vysoce kvalifikovanou primární péči v celém rozsahu většímu počtu pacientů.

Na druhou stranu mít praktického lékaře není povinnost, ale právo. Proč se tedy jejich nedostupnost ve veřejném prostoru skloňuje jako problém?

Protože existují určité úkony, které může vykonat pouze registrující praktický lékař. Jde o posudkovou činnost, preventivní vyšetření hrazené z veřejného zdravotního pojištění a podobně. A pokud nemáte svého praktika, tak to pro žadatele pravděpodobně žádný lékař neudělá. Stejně tak, pokud má pacient nějaké chronické onemocnění, například cukrovku nebo vysoký tlak, tak je potřeba, aby léčbu vedl jeden lékař. V tu chvíli potřeba registrujícího praktika vyvstane.

Některé ordinace, zejména ty korporátní, zavádějí systém virtuální ordinace. V čem přesně to spočívá a může to být pro pacienta prospěšné a celkově pomoci s nedostatkem lékařů?

I tohle je hodně ožehavé téma. Technologie dnes umožňují mnoho věcí, které jsou žádoucí a mohli bychom je uplatňovat v jednotlivých i týmových praxích. Některé z nich jsou ale na právní hranici toho, co můžeme poskytovat. Naše odborná společnost byla první, která vypracovala doporučený postup k telemedicíně o správném provádění telemedicínských konzultací založených především na znalosti pacienta z doby před poskytováním takové služby. Doporučení tedy zní – neposkytovat distanční péči pacientovi, kterého neznáme a nemáme ho registrovaného. Hrozilo by riziko pochybení a také by mohla vzniknout potřeba delegování pacienta k finálnímu fyzickému ošetření. Pokud je nějaká ordinace zaměřena primárně na poskytování dálkového kontaktu, tak kam pacienta pošle, do jakého druhu péče?

A pokud by šlo spíše o nadstavbovou službu v rámci klasické ordinace?

Jako taková určitě smysl má. Je však otázkou, zda by to měla být nadstandardní služba, a tak si to řada řetězcových praxí i zavádí, nebo jde o něco, co by mělo být dostupné všem a budeme se bavit pouze o tom, kdo by tento druh péče měl poskytovat. Určitá forma distanční péče je ale rozhodně přínosná.

Pokud se skloňuje nedostupnost lékařů, tak proč nevezmete do databáze více pacientů?

Já osobně třeba proto, že jsem poctivá. K registraci pacienta podle mě totiž patří vstupní prohlídka, pravidelná preventivní péče, možnost a dostupnost povinného i volitelného očkování pro všechny registrované, že se o ně dokážu postarat během chřipkové epidemie, kdy lze očekávat vyšší nápor pacientů a další faktory. A provoz ordinace potřebuji mít zařízený tak, abych to zvládla. Ukazuje se, že ideální počet je 1000, maximálně 1500 registrovaných pacientů na jednoho praktika, aby to bylo ve zmiňovaném rozsahu zvládnutelné. Nejde jen o to někoho přijmout do péče a registrovat ho, ale také mu poskytnout kvalitní péči. I tak je v tuto chvíli v naší ordinaci registrovaných skoro 2500 pacientů a v mnoha regionech je kapacita vlivem nedostatku praktiků značně překračována.

Proč ale mají praktici obvykle ordinaci otevřenou pro pacienty jen několik hodin během dne, a ne celý den?

Není to tak jednoduché. Skutečně si myslím, že při určitém počtu registrovaných pacientů, typicky nad 1000, poskytovat zdravotní péči denně jen během dopoledních hodin, například od 8:00 do 12:00, je nedostatečné a zdravotní pojišťovny by měly vytvářet tlak směrem k ordinacím praktiků tak, aby pokryly provoz v širších ordinačních hodinách. Na druhou stranu je potřeba si uvědomit, že praktik se nevěnuje jen péči o pacienty v ordinaci, ale musí zajistit i manažerskou práci a vše potřebné pro provoz ordinace a musí se i sám vzdělávat. Lékař opravdu nemůže sedět v ordinaci 10 hodin denně a po celou dobu se věnovat pouze pacientům. Vše ostatní by dělal ve volném čase a po nocích.

Zjednodušeně to znamená, že když praktik přestane ordinovat ve 14 hodin, tak to neznamená konec práce.

Určitě ne. Navíc nám v posledních letech přibyla právě ta elektronická komunikace, komunikace se zdravotními pojišťovnami. Já, když ráno přicházím do ordinace, tak mám pravidelně před sebou už v těch ranních hodinách tak na hodinu času právě vyřizování elektronické komunikace uvnitř toho softwarového systému.

Jak se z podstaty práce i z pohledu časového vytížení změnil pracovní den praktika po zavedení regulačních poplatků?

I z vyprávění většiny mých kolegů vím, že se mírným způsobem snížil počet návštěv, zejména u takových lidí, kteří si pravidelně chodili do ordinace popovídat, aby měli sociální kontakt. Což bych rozhodně nezlehčovala, protože pro seniory je i sociální úloha praktika důležitá. Když je někdo osamělý, může být ohrožený depresemi, v mezním případě i sebevraždou, proto je pro něj kontakt s praktikem důležitý, je to jeho nejbližší doktor. Za druhé to začalo vést k tomu, že si lidé začali více vážit práce praktika, i když šlo jen o 30 korun. Většina lidí si vůbec začala uvědomovat, že čerpají péči. Každopádně byly potupné kasičky, kam se peníze házely.

Měly by se poplatky vrátit?

Nemám na to jednoznačný názor. Na obou stranách, jak u zastánců poplatků, tak u jejich odpůrců, nacházím dobré a relevantní argumenty. Určitě je však potřeba říci, že pokud by se poplatek vrátil zpět, tak by dnes musel být v úplně jiné výši, než byl kdysi, možná v řádech vyšší, alespoň 100 korun nebo více, aby měl tu hodnotu a byl motivační. Na pohotovosti pak určitě vyšší, než je nynějších 90 korun. Ale znovu dodávám, nevím, jestli je to správné.

Co je benefitem pro praktického lékaře z pohledu výkonu profese oproti jiným odbornostem?

Samostatnost a kompetence. To znamená, že si sám může určovat do velké míry to, co bude dělat a jak to bude dělat. Praktik má do značné míry šanci určit si filozofii té ordinace sám.

Všichni asi známe filmy o Básnících a Štěpána Šafránka. Provádí dnes ještě praktičtí lékaři návštěvy u pacientů doma, jako tomu bylo dříve?

My máme povinnost návštěv doma vyplývající dokonce z legislativy. Většina lékařů ji v nějaké míře vykonává, přestože ta potřeba se objektivně snížila. Stále ale existují případy, kdy má veliký význam, typicky u osob v paliativní péči nebo u osob hraničně soběstačných v domácím prostředí. Tato potřeba extrémně vzrostla například v době pandemie covidu-19. Osobně jsem jezdila s očkovacím týmem po Praze a všimla jsem si, že mnoho lidí je mimo péči praktika, protože se k němu prostě kvůli svým omezením nedostanou, a to i v hlavním městě.

Hodně se zabýváte tématem prevence. Kdybyste měla vybrat jedno základní doporučení pro lidi, ohledně prevence, jaké by to bylo?

Mějte se rádi, naslouchejte si a pečujte o sebe. O tělo i o hlavu.

Vy sice patříte k té mladší generaci praktiků, přesto mi to nedá se nezeptat. S jakým pocitem chcete jednou Vaše působení zakončit?

Mám velkou touhu si vyzkoušet venkovskou praxi, takže kdyby mi to vyšlo, tak bych moc chtěla, až mi dospěje i třetí dítě, práci mimo město a použít tam to know-how z městské praxe a replikovat ho i v místě, kde péče není tak dostupná. Nesmírně mě také baví učení, takže bych chtěla dále i školit, protože kontakt s mladou generací je osvěžující, důležitý a celkově bezvadný.