Dá se nějak zjednodušeně popsat, co je psychosomatika?

Jde o určitý způsob myšlení, chápání a nazírání člověka, a to z hlediska stránky somatické, tedy tělesné a současně psychické. Zdá se to sice jako samozřejmá záležitost, ale v praxi to tak běžné není. Medicína se totiž dost specializuje, člení se a psychická stránka zůstává spíše v pozadí a není to automaticky bráno jako dvě k sobě patřící součásti. Také se říká medicína bio-psycho-sociálně orientovaná, a tak by se vlastně i moderněji mohla psychosomatika nazývat.

Jak psychosomatika propojuje tělo, mysl a emoce dohromady?

Psychické procesy se do těla přenášejí třemi způsoby. Jednak systémem autonomního (tzv. vegetativního) nervového systému. Ten si žije svým vlastním životem a těžko ho můžeme ovlivňovat. Pak jde o systém endokrinní. Ten reaguje na různé vlivy a přenášení prostřednictvím hormonů do těla k orgánům, které reagují. Poslední je systém imunitní. Má se za to, že tyto tři systémy jsou mezi psychikou a mezi tělesnými projevy. V běžném životě to zná každý, že při nějakém úleku se srdce rozbuší nebo při nějaké psychické zátěži jsou lidé více disponováni infekčním onemocněním. Obecně, dostane-li se člověk do nepohody, je snadno zranitelný a projeví se to nemocí.

Jak tento medicínský obor diagnostikuje a zkoumá nejen fyzické symptomy, ale také emocionální a sociální faktory, které mohou přispívat k nemoci?

Psychosomatika je oborem klinickým a ne výzkumným, i když i to je možné ale velmi obtížné, protože míra psychické zátěže je u každého člověka zcela individuální.

S dostupností internetu a možnosti publikovat téměř cokoli a kýmkoli se v různých online periodikách objevují rychlé, dostupné „testy osobnosti“ zaměřené na různé situace a stavy. Mají vůbec nějakou skutečnou vypovídací hodnotu a má smysl jimi trávit čas?

Moc směrodatné to není. Je to spíše pro některé lidi zajímavé, když se chtějí touto cestou sami poznávat, ale žádný psycholog by na základě jednoho takovéhoto zdroje informací neposuzoval stav osoby zodpovědně. Vždy musí jít o celou baterii testů, otázek a rozhovorů, než se dá přesněji vyjádřit k osobnosti posuzovaného.

Jaké všechny vlivy se podílejí na rozvoji psychosomatických onemocnění?

Psychosomatická onemocnění jsou taková, která mají určitou somatickou součást, buďto funkční, anebo i morfologickou v úzké vazbě na psychiku daného člověka. To znamená, že ne vždy to tak je, ale u některých je vazba velmi těsná a úzká. Když se tomu člověku přihodí něco, co těžko snáší nebo mu nevyhovuje, tak se ozvou jeho somatické obtíže. Například vysoký krevní tlak může u jednoho člověka nastat v případě, když se dostane do stresu nebo do psychické tísně, která je buďto krátkého trvání, ale výraznější, nebo je dlouhého trvání a současně taková, že si ji ani neuvědomuje. U daného člověka existuje nějaký biologický základ, nějaká porucha funkce nebo dokonce porucha strukturální. To je to bio. Pak je složka psychická, říkejme tomu nepohoda nebo stres nebo tíživá životní situace. A složka sociální jsou interpersonální vztahy mezi lidmi. Sociální v tomto případě není ve smyslu sociální nouze například hmotné nebo ekonomické. Myslí se tím sociální situace, v níž člověk žije doma a v práci, což jsou základní prostředí, v nichž se nacházíme nejčastěji.

Která z těch variant je pro tělo horší?

To se nedá říci. Pro rozpoznání je lepší, když nějaká nepříznivá situace nastane a zároveň se projeví i tělesně. Zatímco když se něco odehrává dlouhodobě a podprahově a člověk si to ani neuvědomuje, tak neumí ani identifikovat, proč k potížím dochází. Ovšem ne každá hypertenze musí být automaticky spjata s psychickými příčinami. Stejně tak žaludeční vředy. Někteří, když se dostanou do psychicky nekomfortní situace už očekávají, že se žaludeční vředy ozvou. Je důležité dodat, že každé onemocnění má svoji psychosomatickou podobu i podobu bez psychické složky. Proto jde svým způsobem psychosomatická medicína napříč všemi obory medicíny.

Přesto je to asi tak, že lékaři často řeší důsledky a nikoli příčinu. Jaká je v praxi zkušenost s tím, že lékaři vnímají psychosomatiku jako jeden z oborů, který by měli při pacientových obtížích zvažovat nebo s ní pracovat?

Psychosomatika si vydobývá své místo postupně, pozvolna a dlouhodobě. Není to tak samozřejmé a nebylo tomu tak vždy a ani nyní většina lékařů neinklinuje ke zjišťování, zvažování a významu psychických faktorů a k tomu, aby se jimi zabývali. Ono je to totiž nejen časově náročné, ale i náročné na psychiku samotného lékaře, protože při poslouchání příběhu pacientů sám vždy něco prožívá. Jsou stále tací, kteří k oboru nemají sympatii a žádný vztah. Na druhou stranu jsou tací, kteří mají pohled širší a jsou ochotni a schopni se nad tím zamýšlet a nezabývají se pouze tou samotnou poruchou nebo onemocněním.

Což ale pravděpodobně obnáší velké osobní nasazení.

Je to složité a náročné, a to nejen pro lékaře, ale i pro pacienty. Mnozí pacienti, když slyší slovo „psycho“, tak zaujmou negativní postoj, neboť přece nejsou duševně chorými lidmi a nechtějí o sobě přemýšlet a nechtějí se sami sobě věnovat. Chtějí jen co nejrychleji pomoci. Pak se však často diví, že se obtíže opakují anebo jsou chronické, ale je to proto, že základní příčina zůstává nedotčena. Překážky jsou na obou stranách.

Můžete se ale jako lékaři na nás pacienty zlobit, když se nechceme nebo neumíme věnovat sami sobě? V první řadě jsme laici, takže sami stejně nic nevyzkoumáme a v druhé řadě si myslím, že je vše v pořádku a mám vše vyřešeno.

To je o způsobu myšlení. Někdy jde jen o vnitřní uzavřenost až zabedněnost. Nechtějí se svým stavem nic měnit a někdy se i trochu bojí, na co by přišli. Mohli by přijít třeba na to, že ten jejich dům není pevný hrad, ale spíše domeček z karet, který kdyby se sesypal, tak oni by nevěděli, jak s tím pracovat. Pouštět se do psychických oblastí je vždy trochu riskantní a někdy i nepříjemné a nebezpečné. Proto se tomu někteří vyhýbají a nechtějí na tuto myšlenku a cestu přistoupit. Tyto překážky jsou na straně lékařů i pacientů v podstatě stejné.

Předpokládám, že neexistuje nějaká jedna univerzální nebo snadná rada. Přesto, jaká by mohla být rada, aby se takové vnímání, a to na obou stranách, změnilo?

U lékařů to mám trochu prokouknuté. Jde o určitý stav kariérního vývoje, kdy základní řemeslo je již zvládnuto, ale nedává jim úplně odpověď na všechny otázky a zároveň již mají na osobní úrovni něco odžito. Totéž platí u pacientů. Na druhou stranu mám zkušenost, že lidé začnou tímto směrem přemýšlet v důsledku nějaké silné životní události nebo souboru událostí.

Existuje nějaké dělení symptomů, ať už podle důvodu jejich vzniku nebo podle toho, kde nejvíce působí?

V psychosomatickém hnutí byla formulována myšlenka, zda určité psychosomatické onemocnění není způsobováno určitou specifickou situací. To se ale nepotvrdilo a v důsledku toho tak ani nemohla být vytvořena jednotná typologie. Stále platí, že projevy jsou individuální a když toho na sobě má někdo takzvaně naloženo moc, tak jednoho bolí záda a jiný má zažívací potíže.

Můžete vysvětlit rozdíl mezi pojmy psychosomatický a somatizující?

I mezi odborníky dochází ke snadné záměně, mezi psychosomatickými a somatoformními poruchami. Ty jsou součástí psychiatrie a jsou to stavy, kdy se vyskytují pouze subjektivní somatické obtíže. U nich chybí biologická součást a nevyskytuje se žádný funkční ani organický korelát, zjednodušeně – i když někoho bolí záda, tak na páteři nebo svalech přesto nic není. A somatoformní poruchy jsou somatizací. U psychosomatických obtíží jsou naopak zaznamenatelné tělesné poruchy, které prokazatelně vznikají a objevují se v souvislosti s psychickým stavem. Kdežto u somatoformních poruch je tělo zdravé a pouze se vyskytuje pacientovo přesvědčení, že tomu tak není. Dříve se o takových lidech říkalo, že jsou hypochondři.

Dnes už se nepoužívá?

To slovo má negativní konotaci. Mít somatoformní poruchu zní lépe. V současné době tento pojem pomalu mizí, mimo jiné díky možnostem moderní medicíny, kdy je pacient posílán z ordinace do ordinace, od jednoho lékaře k druhému a v důsledku stále lepších zobrazovacích metod se zjistí, že nikdo není úplně ideální a u každého lze něco nalézt, což se následně pro toho pacienta stává jistou satisfakcí, že si nevymýšlel, ve smyslu – je to sice malý nález, ale je tam. Je spokojený jak pacient, tak lékař. Technická vyspělost medicíny odvádí pozornost od problémů duše. Je to takový paradox.

Co je psychosomatická konzultace a jak probíhá?

Konzultace je úkonem jednorázovým. Jde o návštěvu u psychosomaticky pracujícího specialisty proto, aby se posoudilo, zda jeho obtíže mají nebo nemají psychosomatický charakter a zda je vhodný k následné péči, ke které je indikován a zda to pacient vůbec chce. Při konzultaci mohou vyjít najevo a nastínit se určité psychické aspekty, které by mohly hrát roli. Pokud je pacient chce brát v potaz a pracovat s nimi, tak by měla následovat systematická léčba. Ovšem je důležité si uvědomit, že v psychosomatice není žádná léčba krátká. Někdy jde o měsíce i roky.

Je ze strany lékařů zájem věnovat se oboru?

Velmi to záleží právě na kariérním vývoji a osobním zájmu o jiné obory. Někdo po základní atestaci touží po dalších metách. Jiný je zaměřen na další specializace v operativě nebo vyšetřovacích metodách. Jiný chce pochopit vztahy a souvislosti u svých pacientů. Takový lékař se pak vydává cestou psychosomatické medicíny.

Jak vypadá jeho cesta, když se vydá tím druhým směrem?

Buď může být autodidaktikem a opatřuje si literaturu, čte a vyhodnocuje své poznatky. Nebo absolvuje nějaký typ formálního vzdělání, které však vždy obsahuje dvě složky. První složkou je vždy teorie a druhou praktický výcvik. Praktický výcvik je sebezkušenostní, kdy lékař je v roli pacienta a prochází psychoterapií stejně jako běžný pacient.

To znamená, že je někým veden?

Buď prochází individuálním výcvikem pod nějakým vedením, anebo ve skupině, ale nikdy úplně sám, jako to na počátku praktikoval Sigmund Freud (rakouský lékař českého původu; zakladatel psychoanalýzy – pozn. autora).

Jaký je to pro již vzdělaného lékaře v nějakém oboru pocit procházet takovým výcvikem?

Já jsem ve svých mladých letech takovým sebezkušenostním několikaletým výcvikem prošel. Ten tehdy spočíval ve víkendových setkáních a jednou za rok týdenním. Byli jsme tam samí mladí nadějní a zvídaví lékaři a všichni jsme si mysleli, že jsme v pořádku. Když jsem tam jel prvně, tak jsem přemýšlel, co o sobě budu říkat, protože jsem nevěděl o ničem zajímavém. Když pak tři roky výcviku utekly, tak jsme všichni ještě škemrali po dalším pokračování a když se nám ho dostalo, tak jsme stejně ještě neměli dost. Totiž i člověk, který takzvaně dobře funguje a je duševně v pořádku a v harmonii, tak v sobě nachází plno slepých míst a třináctých komnat, o kterých nevěděl anebo o nich věděl, ale nevěděl si s nimi rady.

Je takový pohled do sebe sama vhodný i za předpokladu, že nejsem pacientem s psychosomatickými obtížemi?

I psychoanalytici říkají, že takových zhruba 500 hodin individuální psychoanalýzy by měl postoupit každý. Ale zpět k zájmu lékařů o náš obor. Zájem je, i když ho neumím vyjádřit procentuálně. V případě teoretických kurzů však máme vždy naprosto plný kongresový sál, jde zhruba o 100 posluchačů. Mezi nimi jsou i psychologové a zástupci ostatních nelékařských profesí. Psychosomatika je sice samostatný obor, ale otevřený všem a takto naše kurzy i nabízíme.

A to platí i pro možnost absolvovat atestaci z psychosomatiky?

Ano, k ní mají stejný přístup lékaři všech klinických oborů včetně psychiatrů. Psychiatři nejsou nijak zvýhodňováni a ani k tomu nemají nijak blíž. Rozdíl je však v přípravě a vzdělávací program pochopitelně reflektuje, že když je někdo internistou, tak má mít stáže na psychiatrii s vyšší časovou dotací a na druhou stranu nemusí tolik času strávit na očním nebo kožním oddělení.

Psychosomatika tedy nepatří mezi základní lékařské obory a zájemce se nemůže stát čistě psychosomatikem?

To ne, základní atestace z našeho oboru není. Jsme nástavbovým oborem, takže až když má lékař atestaci z jakéhokoli klinického oboru, což je podmínkou, může se ucházet o nástavbovou atestaci. To znamená, že například pediatr nebo internista je následně specialistou v oblasti psychosomatiky v pediatrii nebo ve vnitřním lékařství.

V oboru psychosomatiky tedy vlastně nejde mluvit o systémovém nedostatku odborníků?

Psychosomatické myšlení a náhled na svůj obor s tímto přístupem může mít i odborník bez atestace a může to ve své praxi uplatňovat, i když není formálně vzdělán.

Už jste mluvil o tom, že vzdělávání v oboru je vhodné i pro nelékařské profese. Asi mě napadají konkrétní typické…

Jsou to samozřejmě psychologové, kteří mají k našemu oboru blízký vztah. Ale problém je, že oni nemají tak dobré vzdělání v té somatické oblasti, v klinických obrazech jednotlivých oborů. V tom je jisté omezení, protože jejich studium je k tomu pochopitelně nevede. Na druhou stranu mohou být citlivější k poznání psychických aspektů pacienta. Naopak lékař si sice dobře ví rady se somatickou stránkou, ale necítí se úplně komfortně v oblasti psychiky. Dá se to vyřešit vzájemnou spoluprací, kdy psychiatr nebo internista bude spolupracovat s psychologem. Taková spolupráce totiž neznamená žádnou vzájemnou konkurenci. Osobně spolupráci vždy doporučuji. Dalšími typickými zástupci nelékařských profesí vhodných pro psychosomatický přístup jsou například fyzioterapeuti nebo sestry.

Poslední dobou se hovoří o tom, že by základní vzdělávání v psychosomatice měli nebo mohli mít například i praktičtí lékaři, kteří mají pacienty v dlouhodobé péči a znají podrobně jejich anamnézu. Jak se k tomu stavíte?

Praktičtí lékaři mají rozhodně předpoklady k tomu, aby poznali nemoci v celé rodině, nejen u konkrétního pacienta. Do určité míry tedy mají k psychosomatice přirozeně blízko. Ovšem, stejně jako u jakéhokoli jiného oboru v medicíně platí, že úroveň odbornosti a kompetencí u praktika nemůže dosahovat úplného maxima. Nejde o žádnou chybu nebo ostudu, jde o kompetenci na určité úrovni v rámci systému a je na místě, aby pacienta praktik dále delegoval na specializované pracoviště.

Takže kdyby se praktičtí lékaři psychosomatice začali věnovat nebo alespoň systematicky rozšiřovali své obzory tímto směrem, tak to pacientům ani jim samotným nemůže uškodit.

V žádném případě, naopak by to bylo jen ku prospěchu medicíny jako takové. Je jen potřeba aby každý byl náležitě kritický a nepřeceňoval své schopnosti a pacienta v určité fázi doporučil specialistovi.

Jakým směrem je nejčastěji veden výzkum v psychosomatice?

U nás výzkum zaměřený čistě na psychosomatiku moc neprobíhá. Jde především o časovou náročnost. Většina grantů je na jeden až dva roky, a to je příliš krátká doba na to, aby se dalo něco vyzkoumat.

Lze absolvovat psychosomatické vzdělávání i v případě, že se následně lékař nechystá skládat v oboru atestaci?

Samozřejmě. Ten, kdo má v plánu atestaci, absolvuje vzdělávací program. Ale jestli ho někdo absolvuje místo 2,5 let až za 5 let, tak mu to nikdo nevyčítá, stejně jako když se v průběhu vzdělávání rozhodne, že nakonec nepotřebuje takové vzdělávání formálně ukončit nebo s ním přestat. Nabyté znalosti a zkušenosti mu však již nikdo nevezme, a i to je pro jeho práci i osobně přínosné.

Na základě všeho, co jste dosud říkal, asi lze říct, že pokud například není kompenzována nadměrná psychická zátěž, může člověk onemocnět nebo u něj mohou být diagnostikovány funkční poruchy orgánů. V jaké fázi poznám, že už mám na sobě naloženo mnoho stresu a co bych měl efektivně změnit, aby nedošlo k nějakému fatálnímu selhání?

Primárně jde o to, zda je člověk dostatečně citlivý k podnětům vlastního těla. To se u mnoha lidí ne vždy a dobře daří, dokonce někteří té citlivosti záměrně uhýbají. Když bych to připodobnil, tak je to podobné, jako kdyby měl někdo ploché nohy a myslel si, že to rozchodí a nepořídil si ortopedické vložky. Když na sobě někdo pozoruje únavu, nesoustředění, krátký spánek, nedostatek pocitu odpočatosti, nadměrnou konzumaci alkoholu nebo jídla a podobné projevy, už by měl zbystřit. To jsou varovné signály.

Proč si člověk většinově nepřipouští to, že na něj působí stres?

Lidé bývají občas přesvědčeni, že „musí“. Sice jsou si vědomi, že toho mají moc, ale chtějí něčeho dosáhnout nebo musí dosáhnout, aby zaplatili hypotéku. Tedy lidé jsou v takovém stavu mnohdy drženi nutností a tím to, lidově řečeno, stejně jako chřipku, přechodí. Pro život je velmi důležité naučit se říkat „NE“. I sám sobě.

Jak mám svému nejbližšímu okolí vysvětlit, aby všichni skutečně pochopili, že psychické obtíže jsou nebo mohou být stejně závažné jako fyzické nebo orgánové onemocnění a že jde vlastně doopravdy o onemocnění?

Psychiatrie má problém v tom, že symptomy duševních nemocí lze obtížně objektivizovat. Na rozdíl od jiných medicínských oborů, kde se lékař podívá na nálezy nebo laboratorní hodnoty a může vyřknout verdikt, protože je vše vidět na číslech a hodnotách. Kdežto pokud má někdo halucinace, ty vidět nejsou.

Existuje výrok německého psychologa Gerharda Danze, který říká, že o čem není možné mluvit, tím se musí onemocnět. Je možné se s tím ztotožnit?

Je to hezký aforismus. V praxi jde právě o to potlačené, co by člověk měl s někým probrat. Ovšem měl by to být někdo kvalifikovaný, aby rady nebyly obecné nebo povšechné.

Mělo by existovat, nebo existuje něco jako psychosomatická prevence?

Obecně jde o zásady zdravého životního stylu, aby měl člověk harmonický život. Harmonie je velmi důležitý termín, a i když existují třeba i objektivní překážky pro obecnou harmonii, tak by o ni člověk měl alespoň usilovat všemi způsoby. Ona harmonie by ale neměla být ztotožňována s nějakou iluzí v podobě reklamních letáků vykreslených do dokonalosti. Pro každého harmonie znamená něco jiného a nemělo by se její pojetí zobecňovat.

Veřejně dostupné jsou například na internetu tzv. psychosomatické mapy, kde je popsáno, která část těla bolí, z jakého důvodu. Jsou takto univerzálně použitelné?

Ne, na tohle já nedám a co je na internetu volně dostupné, tomu nevěřím. Dá se to připodobit ke snáři, ve kterém se píše – ve snu toto viděti, znamená toto míti. Ani snářům se takto věřit nedá.

Pokud jde o nadměrný stres, jakožto příčinu psychosomatických obtíží, tak ale co když mám v sobě bez vlastního přičinění, tedy vrozeně, nastavenou zvýšenou míru odpovědnosti nebo preciznosti a ta mě vhání do skutečné náruče stresu s jeho důsledky?

Vždy je pole otevřené pracovat sám se sebou. Tedy nezačít pracovat primárně se stresem jako takovým, ale s jeho příčinami. Člověk musí mít určitou míru sebeovládání a krotit se, aby se nepřepracoval. Pokud tedy nemá v sobě dotyčný nastavenou tu nižší míru, je potřeba se snažit k ní cíleně dopracovat.

Je psychosomatická medicína určitým protipólem dnešní velmi pokročilé tradiční medicíny?

Tradiční medicína je ta západní, založená na důkazech. Psychosomatická medicína ale pracuje do značné míry i s tím, co je subjektivní. Proto není protipólem, ale spíše dalším pohledem, dalo by se říci holistickým, tedy celostním pojetím.

Jak lze vyvrátit názor, že jde pouze o „šarlatánství“ nebo o praktiky na úrovni léčitelství, a ne skutečnou medicínu?

Tento druh názoru zaznívá i z akademické obce. Ale psychosomatika není žádnou alternativní medicínou nebo ezoterickým směrem. S tím nechceme být v žádném případě spojováni a jsme proti tomuto názoru. Psychosomatika je regulérní medicínskou oblastí a regulérním medicínským oborem.

Bývají oběťmi psychosomatických onemocnění častěji lidé pesimističtí, kteří mají záporný vztah nejen k ostatním, ale i k sobě samým?

Dalo by se to předpokládat. Kdo se neustále utápí v nějakých chmurách a nepracuje s nimi, tak i to může vést k nějakým potížím. Ne nadarmo se říká – veselá mysl, půl zdraví.

Jak přesvědčit nebo přemluvit člověka, že by měl absolvovat psychosomatické vyšetření, když je k tomu skeptický, často s dovětkem, že psychiatra nepotřebuje?

Není na všechno lék a zázraky neumíme. Ale je to i o osobním přístupu, stejně jako u drogové nebo alkoholové závislosti. Pokud si takový člověk myslí, že s takovým problémem nepotřebuje nijak pracovat, protože jím netrpí a nemá osobní vnitřní motivaci, tak s ním nesvede nikdo nic. Zázračnou pilulku nemáme.

Pane docente, existuje duše?

Duše ve smyslu substance neexistuje. Duši tvoří duševní život, tedy pocity, smutky, radosti. Jakmile zanikne činnost mozku, zanikne i tato nadstavba. Duše tedy existuje, ale jako fenomén.