Bolest je průvodním jevem značné části nemocí. Jak mám vědět, že už mi pomůže právě algeziolog?

Akutní bolest je fyziologický příznak, je obranná a říká pozor, něco se děje nebo se může něco stát. Kdyby toho nebylo, tak bychom byli všichni mrzáci a brzo bychom umřeli. Jestliže akutní bolest trvá dlouho, tak už jde o chronickou bolest.

Po jak dlouhé době už se jedná o chronickou bolest?

Je arbitrárně určeno, že po třech měsících. Dost často však chodí pacienti za mnohem delší dobu, protože většinou specialista z jiného oboru má představu, že bolest dokáže vyléčit a odstranit.

Není bolest to, co by měl umět vyřešit každý lékař?

Dnes si každý doktor myslí, že umí léčit bolest a když předepíše nějaká analgetika, tak budou fungovat. Ale ono to tak není. Každý lékař by měl umět léčit akutní bolest. Léčba chronické bolesti se specializuje a ubírá určitým směrem a nejde pouze o předepisování analgetik. Analgetik a léků pro tlumení bolesti je hodně, ale chronická bolest není jen o bolesti samotné. Chronická bolest je bio-psycho-sociální onemocnění. To znamená, že je zastoupena somatická bolest a zároveň je zastoupena psychologická komponenta, protože když pacienta něco bolí 2 nebo 3 dny, tak mu to leze na nervy, ale když ho něco bolí už rok, mohou nastoupit depresivní stavy, nemůže spát a soustředit se nebo dělat činnosti, které je zvyklý běžně dělat, nemůže se třeba ani pohybovat. 

Takový člověk pak může být i vyčleňován ze společnosti.

Jde samozřejmě i o otázku sociální, protože sociální faktory hrají velkou roli. Když někdo přijde o zaměstnání třeba i v důsledku zranění, může mít následně problém. Starší lidé se mohou dostat do problému i proto, že už následně ani pracovat nemohou, nebo se o ně nestarají děti, bydlí sami, ztratí kontakty s okolím, což se pochopitelně nemusí týkat pouze starších osob. Když člověka něco bolí nechce se s nikým stýkat, nemá na to náladu.

Může jít vlastně i o určitou uzavřenost vůči okolí z vlastní vůle.

To opět souvisí s psychikou a sociálním prostředím v okolí pacienta. Sociální prostředí obecně není moc vlídné, protože na člověka trpícího bolestí se v práci nahlíží skrz prsty. Takový člověk špatně shání i zaměstnání samotné, když uvede, že trpí nějakými bolestmi. Problém je o to větší, když je takto zasažen mladý člověk, například po úrazu nebo operaci páteře. Když daný člověk zažívá problémy s vlastní zaměstnaností, dostavují se problémy, psychické a sociální strádání. Dalším ze sociálních faktorů je navazující finanční nouze v důsledku předcházejících událostí. Všechny tyto faktory bolest vlastně udržují, ne ve své intenzitě, ale v jejím trvání.

Primárně ale řešíte bolesti vzniklé nějakým onemocněním, a ne na základě psychiky, byť psychické stavy bolest mohou prodlužovat nebo prohlubovat?

Psychika se může projevovat somatizací, to znamená bolestmi zad, zažívacími potížemi nebo bolestmi krční páteře. Jistě všichni znají přirovnání „mám toho plné zuby“ nebo „mám to na hrbu“, což jsou známé faktory a už v historii bylo jasné, že mají svůj vliv. Současná doba celkově nenahrává příliš dobré psychice a podílí se i na té bolesti. Když jsem kdysi začínala s algezilogií, tak jsem třeba tři čtvrtě roku nepředepsala žádný recept. Pacientů s chronickou bolestí bylo méně a rychleji se uzdravovali. Dnes je ten posun poměrně výrazný. 

Existuje i nějaké další dělení bolesti, nebo existuje jen akutní a chronická?

Dělí se na nociceptivní, to je somatická, kdy se objevují bolesti kůže, kostí, svalů, a viscerální, tedy vyskytující se v útrobách. Dále existuje bolest neuropatická, která vzniká poškozením nervové tkáně. Pak je bolest smíšená, kdy se objevuje více typů bolesti v různém zastoupení, a bolest psychická, psychologická nebo psychosomatická. U nich jsou typickým zástupcem těžké deprese, u kterých se vyskytují bolesti špatně lokalizovatelné a špatně popsatelné, ale pacient jimi strašně trpí. V posledních 5 letech se díky možnostem medicíny zjistilo, že existuje i nociplastická bolest, to znamená bolest v centrálním nervovém systému. Ona se tváří, že vychází z nějaké tkáně na periferii, z nějakých bolestivých receptorů, ale ty nejsou k nalezení. Nemůžeme říct, tady na té ruce je to jasné, tady odtud ta bolest musí vycházet. Bolest tam sice je, ale nenajde se právě to „něco“, co ji vyvolává. V centrálním nervovém systému jsou takové spoje a je tam hierarchie úrovní vnímání a zpracovávání bolestivých podnětů zvaná neuromatrix, která může vyvolat bolesti, jejichž původ my nenajdeme. Patří tam i algoneurodystrofický syndrom neboli komplexní regionální bolestivý syndrom, který vznikne jako komplikace poúrazových stavů. Projeví se otokem, pocením, zabarvením, prokrvením, bolestmi a podobně, ale my vůbec nevíme, proč to najednou vzniklo, co se dělo. Nebo fibromyalgie, to je bolest na mnoha místech v těle. Je trvalá, tlaková, jsou tam spoušťové body, saháte na pacienta a ono ho to na těch místech bolí, ale přitom tam nic není, není tam zjevný důvod, pacient přesto bolest má.

O specialistu algeziologa bych se tedy neměl začít zajímat, pokud trpím bolestí méně než tři měsíce.

Existují pochopitelně výjimky. V zásadě platí, že než pacient přijde k algeziologovi, měl by být vyšetřen a měla by existovat informace, že se u něj nevyskytuje nic konkrétního, co lze léčit jiným specialistou. Typický příklad může být z ortopedie. Pacient je vysokého věku a má artrózu, ale ortoped vyhodnotí, že už pro něj není vhodná operace a náhradní kloub právě s ohledem na věk a jeho další choroby, ale zároveň nezabírá medikace. Proto pacient přijde k nám a naším úkolem je ulevit mu od bolesti, ale neuškodit mu.

Proto k algeziologovi přicházejí pacienti jako k poslednímu ze specialistů, nikoli jako k prvnímu?

My nejsme vyšetřovací oddělení, to je nutné zdůraznit. My léčíme až to, co nelze léčit akutně nebo u jiného specialisty. Algeziolog si u pacienta maximálně může doplnit některá vyšetření, aby věděl, jakou léčbu může nasadit, ale primárně musí pacient přijít již s nějakou prokázanou diagnózou, v rámci které algeziolog následně pomáhá.

S jakou medikací obvykle pracujete?

Hodně používáme opioidy, ale léky jsou ošemetná věc. Zejména u starších a starých lidí, u kterých je značný výskyt chronické bolesti, se mohou velice vymstít a vyvolat spoustu nežádoucích účinků nebo přivodit další onemocnění. Občas používáme pro posílení analgetické léčby dokonce antidepresiva, protože samotná bolest může vyvolat i deprese a úzkosti.

Využíváte při práci také moderní technologie?

Používáme a jde o součást algeziologických metod, ale vždy záleží na posouzení, zda je k takovému výkonu pacient vhodný nebo není. V současné době se algeziologie posouvá hodně do intervenčních oblastí, které jsou vhodnější pro mladší pacienty. U starších pacientů musíme pečlivě vybírat, pro koho z nich je tento způsob léčby. Intervenční algeziologie znamená, že jsou možnosti cíleně prováděné pod rentgenem, CT zobrazením nebo pod ultrazvukem. Díky tomu můžeme běžně dělat určité výkony a ošetřovat nervovou tkáň, nervy samotné a jiné struktury, které vyvolávají bolest, tím tu bolest přerušit a postupně ji eliminovat nebo alespoň snížit medikaci.

Je chronická bolest dědičná?

Chronická bolest dědičná není, ale může být dědičný sklon k její vnímavosti. Klasickým příkladem je bolest zad, kdy pacient přijde a řekne, že bolest zad měla už jeho maminka i babička a navazuje na tradici, která se vyskytuje v rodině, i když neexistuje viditelný důkaz pro to, aby toho konkrétního člověka záda bolela. Nenajde se žádná vyhřezlá ploténka nebo jiný hmatatelný či zobrazitelný nález. V tomto případě existuje dispozice k bolestivému chování, to znamená k pocitu prožívání bolesti nějakým naučeným způsobem. 

Opakovaně jsem ve Vašich přednáškách a prezentacích zaznamenal výrok, že bolest je vždy subjektivní.

Určitě je, to je přímo v definici oboru.

Jak si mám tento výrok vyložit?

Jednoduše. Na numerické stupnici bolesti od 0 do 10 mi určíte, jak silná je Vaše bolest. Vy určíte, že máte bolest na konkrétním místě na těle na stupni číslo 6, ale přijde jiný pacient, se stejným problémem a stejnou diagnózou, a řekne, že ho to bolí na stupni číslo 9. Používá se rovněž analogová škála bolesti, ta se hodnotí na úsečce se stupnicí od nuly do 100 nebo je slovní stupnice, většinou pětistupňová. Tím, že existuje definovaná stupnice, je pacient nucen popsat, jak silná je jeho bolest na té stupnici. My potřebujeme znát nejen intenzitu bolesti pacienta, která slouží i k dalším návštěvám pro vyhodnocení úspěšnosti nastavené léčby. Potřebujeme i popis bolesti a chceme, aby pacient řekl, jestli je hluboká, tlaková, pálivá, vystřelující, lokální, šířící se, kam se navíc šíří a další. Podle toho určujeme, o jaký typ bolesti jde a podle toho volíme i následnou léčbu.

Rozeznáte simulanta od skutečně trpícího člověka?

Ono je to velmi těžké a je velmi jednoduché říct „má to v hlavě, nic mu není“. Ale to je špatně. Je potřeba s pacientem mluvit, dostat se mu trochu pod kůži a zjistit veškeré okolnosti v jeho životě, které mohou daný stav vyvolávat. Vždy totiž najdeme něco, co bolest zhoršuje a po čase i poznáme, jak intenzivně nám pacient bolest prezentuje a jaká je ta bolest fakticky. Občas to poznáme i na způsobu, jakým na naše pracoviště pacient přichází nebo z něj odchází a myslí si, že ho nevidíme nebo nesledujeme. Primárně však nesmíme uvažovat o tom, že pacient simuluje. Naopak mu primárně musíme věřit, že bolesti má. Z toho vycházíme. A teprve dalšími kontakty můžeme dospět k tomu, že sice bolesti má, ale jsou zesilované tím, že je to pro něj výhodné. 

Jak může být pro někoho výhodné mít bolesti?

Někteří pacienti mají partnera, který je velmi obletuje a „opečovává“. A to je obrovský udržovatel bolesti. Tito rodinní příslušníci často v ordinaci dokonce mluví za samotné pacienty a říkají – ona má maminka šílené bolesti. Ale my chceme přímo od té maminky, nikoliv zprostředkovaně od rodiny, aby nám popsala, jaké má bolesti a jak je na škále bolesti vnímá. Proto rodinný doprovod často ani nenechávám s pacientem v ordinaci. Jiní si naopak libují v tom, že o bolesti stále mluví a tím na sebe strhávají pozornost, což jim dělá dobře. To vše může hrát zásadní roli v diagnostice a následné léčbě.

Jak vypadá Váš typický pacient?

Typického pacienta určit nejde, takto bych je nerozlišovala a nepaušalizovala, ani podle diagnózy, vzdělání, sociálního postavení nebo profese. Spíše bych je rozdělila na pacienty, kteří se chtějí uzdravit anebo alespoň chtějí, aby se jejich zdravotní stav zlepšil, protože jim ta chronická bolest skutečně vadí. Proto jsou vstřícní, spolupracující a nechají se motivovat k aktivnímu přístupu. Pak jsou pacienti, kteří jsou tak půl na půl. Mají tu chuť, ale nevydrží dlouhodobě, když se jejich stav nezlepší okamžitě a nakonec si řeknou, že se s bolestí smíří. A pak jsou pacienti, kterým můžeme říkat cokoli, ale nepomáhá to. Oni přijdou a odevzdají se. Řeknou, že mají bolesti a my s tím máme něco udělat, ale nepomohou nám. Já nevyléčím pacienta, který se nechce vyléčit a pořád si bude jen stěžovat. Tam je jedinou cestou pacienta zkoušet motivovat a edukovat a snažit se z něj v první řadě udělat spolupracujícího pacienta. 

Co je tedy ve skutečnosti ve Vašem oboru cílem?

Jednoznačně zlepšit kvalitu života. Což nelze udělat jen skrze léky, důležitá je i psychologie, rehabilitace a spolupráce řady dalších odborníků, pokud to stav umožňuje. Využíváme všechny možné metody, které mohou pomoci. Nemůžeme pacientovi říct, že se s bolestmi nedá nic dělat a musí se s nimi smířit. Každého musíme řešit individuálně.

Zaměřujete se spíše na řešení příčin, pokud je to možné, nebo na řešení, tedy upozadění, bolesti jako důsledku?

Příčiny často nemůžeme řešit, protože ty řešil jiný odborník a už je neumí léčit. V tu chvíli nastupuje algeziolog a řeší důsledky té příčiny. Někdy tu příčinu ani nenajdeme, například u nespecifických bolestí zad, kde nejde ukázat na vyhřezlou ploténku anebo na uskřinutý nerv.

Vy osobně znáte bolest ze všech stran. Co však o ní vědí běžní lékaři v terénu?

Nevědí o ní zdaleka všechno, právě proto se náš obor specializoval jako samostatný. Po druhé světové válce jeden vojenský lékař zjistil, že mnoho válečných veteránů má bolesti a že se z nich stanou buď narkomani, nebo budou trpět, anebo sami ukončí svůj život kvůli krutým bolestem a začal se tím podrobněji zabývat. Tím položil základy našeho oboru.

Jak je u nás obor definován?

V ČR jde o nástavbový obor s vlastní atestací určený pro lékaře již specializované v jiném oboru. Nejčastěji jde o anesteziology nebo neurology, jde ovšem o naše české specifikum. V Německu nebo ve Švédsku je algeziologie na špičkové úrovni, ale věnují se jí většinou anesteziologové, kteří absolvovali specializované kurzy, ale jako samostatný obor u nich neexistuje. Konkrétně v Německu jsme se však velmi inspirovali při sestavování oboru v IPVZ, protože tam je příprava skutečně velmi kvalitní. Samostatná subkatedra algeziologie pak v IPVZ existuje od roku 1997.

Co je jejím cílem?

Dobře vyškolit kvalitní algeziology, kteří následně díky atestaci budou moci provádět určité výkony, které by bez ní nemohli provádět, třeba zavádění neuromodulačních nebo radiofrekvenčních metod. Podle mého názoru by každá nemocnice měla mít algeziologickou ambulanci a v každé nemocnici by se taková ambulance uživila, protože pacientů ze všech oddělení i z terénu by bylo poměrně hodně.  Rozhodně by měla existovat i daleko vyšší informovanost praktických lékařů, že obor existuje a umíme od bolesti nejen ulevovat, ale i ji léčit. Algeziologie umí ulevit i ostatním pracovištím ve frekventní návštěvě pacientů, protože někteří neustále obcházejí různá pracoviště a stěžují si stále na bolest. A ti specialisté, kdyby si je nepřeposílali mezi sebou, ale odeslali je do algeziologické ambulance, by mohli mnoho situací vyřešit efektivněji a systém by nebyl tak přetížen.

Jste dostatečně využíváni ze strany jiných pracovišť ÚVN?

My jsme součástí neurochirurgické ambulance čili my máme dostatek pacientů přímo z neurochirurgie, ale i v rámci naší nemocnice se nás naučili kontaktovat kolegové z jiných pracovišť a chtějí od nás pomoci.

Kolik je v rámci ČR algeziologů?

Algeziologů je dlouhodobě dostatek. Atestovaných je zhruba 200 a ve Společnosti pro studium a léčbu bolesti ČLS JEP je zhruba 330 členů (aktuální stav k prosinci 2023, počty se stále mění – pozn. redakce). V ČR je okolo 40 pracovišť obsazených atestovanými algeziology a pak je řada lékařů, kteří si zřídili ambulanci bolesti a nejsou atestovanými lékaři. Ideální by bylo, aby existovalo okolo 100 pracovišť, tedy jednou tolik. Na druhou stranu každý rok atestují zhruba 4 lékaři, což je dobře a 4–6 se hlásí do oboru. 

Jaké vnímání medicíny v sobě musí mít lékař, aby si řekl, že chce být algeziologem?

Musí chtít léčit chronickou bolest. Musí mít všeobecný přehled, protože my nahlížíme do všech oborů. Proto většina algeziologů přichází z řad anesteziologiů. Ti mají přehled o všech oborech. Musí mít také chuť vnímat medicínu i člověka v širším pohledu.

Jaký význam má algeziologie v paliativní medicíně?

Původně jsme byli společný obor. Následně se paliativa odštěpila, protože jsou oba velmi důležitými obory i samostatně. Léčba bolesti je v případě paliativní medicíny neskutečně důležitá. Zkvalitnit pacientovi život a zmírnit bolest na snesitelnou úroveň na konci života je potřebný cíl.

I za předpokladu, že pacient ví, že je zařazen do paliativní péče a nikdy se nevyléčí?

Paliativní léčba a paliativa není pouze pro nemocné s rakovinou, může trvat i několik let. Například pacienti s dýchacími nebo kardiálními problémy, se kterými se už z pohledu léčby nedá nic dělat a jsou v podstatě ve fázi udržování života. To ale neznamená, že musejí mít bolesti. Měla jsem pacienta, který měl kruté bolesti, kterých jsem ho na základě intervenčního zákroku zbavila a i když následně žil pouze dalších 14 dnů, tak si ty dva týdny v rámci možností užil a byl v podstatě veselý a spokojený. Znám řadu kolegů, kteří mají atestaci z algeziologie, a navíc si ještě udělali atestaci z paliativní medicíny a své znalosti a dovednosti propojují. Původně byl obor společný – paliativní medicína a léčba bolesti, a někteří atestovaní v tomto „dvojoboru“ vykonávají oba, jiní si vybrali jeden z nich.

Když se na spektrum pacientů podívám z opačného spektra, tak je současná mladá generace citlivější na bolest, případně vnímají ji silněji než starší generace?

To je velmi individuální a záleží na mnoha faktorech. Opravdu mladých lidí s chronickou bolestí není mnoho. Většinou jde o lidi starší. Obecně lze říct, že je čím dál více chronických bolestivých pacientů, než bývalo před zhruba 30 lety.

A je to proto, že více chodí k lékařům nebo že svoje bolesti více řeší?

Pravda je, že léčba dříve v mnoha případech probíhala rychleji a úspěšněji než nyní, protože dnes doba nahrává situacím, ve kterých se vyskytuje více stresu a ten následně může nahrávat chronické bolesti. Naší prací je i posilovat mysl a komunikovat, což je důležitější než hned začít léčbu. 

Kdy si můžete říct – splnila jsem z pohledu medicíny očekávání v mém oboru?

V případě, že pacient má nastavenou léčbu, která mu zkvalitňuje život. Tam patří spánek, nálada, zlepšená pohyblivost, nemá nežádoucí účinky a je spolupracující čili napomáhá udržení zlepšeného stavu. Algeziolog nemůže říct, že daný pacient je vyléčený, ale může říct, že má uspokojivou kvalitu života a může v klidu žít svým životem s tím, že si na určitou intenzitu bolesti zvykne a je schopen s tou mírnou nebo střední intenzitou žít, protože ví, že by mohl mít intenzitu i velmi silnou. Bohužel nemůžeme mít ambice směrem ke 100% efektu, i když i to se občas stane, a to pak jsme skutečně radostní. V našem oboru se udává, že léčba byla úspěšná, když u pacienta snížíme původní intenzitu bolesti na 40 %.