5.2.1 Klinický obraz, diagnostika, léčba, prevence

Klinický obraz

Příznaky onemocnění jsou v úvodu nespecifické, je přítomna nevysoká horečka, celková nevůle, slabost, bolesti v krku, dochází ke zduření tonsil, na nich se posléze objevuje žlutavý pevně lpící povlak. Současně se zvětšují podčelistní lymfatické uzliny. Takto se projevuje faryngeální forma. Laryngeální forma je častější u dětí, je pro ni charakteristický štěkavý kašel, chrapot a stridor. Šíření pablán do dolních částí dýchacích cest může způsobit udušení. Nosní forma difterie je obvykle mírné onemocnění s sanguinolentní či purulentní sekrecí z nosu, kde jsou na sliznici patrné pablány.

Při výše zmíněné maligní difterii se objeví vysoká horečka, výrazné zduření krčních uzlin deformující krk, pablány jsou šedavé místy s nekrózami. Někdy se objeví paréza měkkého patra, ta bývá časná, v akutním stadiu (asi u ¾ pacientů). Pozdní parézy se objevují s odstupem týdnů až měsíců, mají charakter polyneuritidy s podílem autoimunitní složky. Mohou se však také objevit parézy okohybných svalů či končetin. Obrny jsou symetrické, s postižením i sensitivní složky, jejich vznik není provázen horečkou.

U cca 30 % nemocných s maligní difterií se rozvine toxické poškození myokardu. Objeví se většinou cca 2 týdny po začátku onemocnění, kdy již lokální krční nález regreduje. Nejčastěji se projevuje dušností, klidovou tachykardií, poruchami srdečního rytmu a v krajním případě oběhovým selháním. Na rtg snímku plic je dilatace srdce, na EKG změny odpovídající myokarditidě.

Diagnostika

Opírá se o charakteristický klinický průběh a kultivační ověření mikroba na speciální půdě (mikrobiolog musí být předem upozorněn). Izolovaný kmen C. diphtheriae by měl být ještě testován na tvorbu toxinu.

Léčba

V léčbě symptomatického onemocnění je nutné v první řadě inaktivovat toxin antidifterickým sérem. Podává se heterologní (koňské) sérum v dávce 20-120 tis. IU, aplikace je obvykle frakcionovaná i.m., pouze u život-ohrožujících forem přichází v úvahu podání i.v. Při podávání tohoto (heterologního) séra hrozí jednak časná alergická reakce, jednat sérová nemoc (2. či 3. týden po aplikaci). Kromě toho se podává penicilin v dávce 2,5-5 MIU každé 4 hodiny, u mírnějších forem difterie stačí P-PNC 1,5 mil.j. i.m. jednou denně. C. diphterie je citlivé také na makrolidy, linkosamidy, ciprofloxacin a rifampicin.

Prevence

Očkování proti záškrtu je k disposici od první poloviny minulého století, protektivní hladina vydrží cca 10 let. Očkování je namířeno proti toxinu, ne proti bakterii samotné, tudíž i očkovaný člověk se může stát nosičem. Zdravých bacilonosičů se v populaci vyskytuje cca 5 %. Kontakty pacienta musí být proto vyšetřeny výtěrem z nosohltanu a při nálezu toxigenního kmene C. diphtheriae léčeny po dobu 14 dnů, nejlépe makrolidovým antibiotikem.