Také jste byli přesvědčeni, že při braní antibiotik je potřeba striktně doužívat celé balení? Dříve to byl doporučený postup, dnes už přežitek, ba dokonce chyba. „Studie prokázaly, že u vybraných infekcí zkrácená léčba neovlivní úspěšnost a rychlost léčby ani počet komplikací,“ říká infektolog Milan Trojánek.
Pokud se cítíte po čtyřdenní terapii dobře, není potřeba dobírat léky dalších šest dnů, míní přednosta Kliniky infekčních nemocí a cestovní medicíny 2. LF UK a FN Motol. Dalším rozšířeným omylem je prý věřit, že bakteriální infekci od té virové spolehlivě rozliší test CRP. Co je noční můrou infektologů a které choroby trápí lékaře v cestovní medicíně?
Tuším, co obnáší cestovní medicína. Vím, že jde o poradenství v očkování před cestou do zahraničí nebo léčbu nějakých exotických nemocí. Co je ale přesně posláním infektologa?
Dřív byl tento obor vnímán velmi podobně jako ve filmu Pozor, vizita!, tedy že slouží zejména k izolaci pacientů s přenosnými infekcemi. Kvůli velkému počtu lůžek byly infekční kliniky poměrně rozlehlé, stály pokud možno někde na kraji nemocničního areálu, případně za plotem, aby „uprchlý“ pacient nemohl nikoho nakazit. Dnes infektologie prochází, na rozdíl od jiných lékařských odvětví, přeměnou. Trochu k tomu přispěl covid, ale i určitá forma generační obnovy. Mít velkou kliniku se spoustou lůžek je přežitá koncepce. Nějaká je samozřejmě potřeba zachovat pro případ, že bude potřeba izolovat nějakého pacienta s nakažlivým onemocněním. Ale neměl by to být ten hlavní význam. Když mě pokouše v centru Prahy pes, pak i kdyby byl bez majitele a vypadal jakkoliv zanedbaně, nemusím se bát nákazy vzteklinou, nemusím dostat sérum a vakcínu.
Ten tedy spočívá v čem?
Myslím, že jeho budoucnost je jednak v ambulantní sféře, protože spoustu věcí už dnes nemusíme řešit hospitalizací. Příkladem je ambulantní lumbální punkce (odběr mozkomíšního moku, takzvaného likvoru, z páteřního kanálku, pozn. red.), podání séra proti vzteklině, když byl člověk třeba v zahraničí pokousaný psem, nebo ambulantní podávání antibiotik. To jsou zákroky, kvůli nimž už dneska člověk nemusí ležet v nemocnici. Další přínos infekční medicíny spočívá v takzvaných konziliích. Princip je takový, že kolegové z jiných oborů si nás zavolají, abychom pomohli buď s diagnostikou infekčních stavů, či nastavením správné terapie. Ze studií vyplývá, že v tomto směru pacientům dokážeme pomoci a zlepšit jejich prognózu.
Můžete uvést konkrétní příklad?
Přijde pacient na interní oddělení, protože se necítí dobře. Zjistí se, že má vysoké CRP (C-reaktivní protein je sloučenina, jejíž zvýšená hodnota vypovídá o tom, že v těle probíhá akutní zánět, pozn. red.), tedy zánětlivé parametry. Základní vyšetření prokážou přítomnost zlatého stafylokoka, což je taková běžná bakterie, která v těle může vyvolávat řadu různých infekcí, mimo jiné zánět srdeční výstelky nebo páteře. Pokud by lékař postupoval tak, jak se kdysi učil na medicíně, může být efektivita léčby výrazně horší, než když přijde lékař, který se této problematice věnuje a ví, že je potřeba udělat kontrolní náběry, případně doplnit konkrétní zobrazovací vyšetření, a že terapie má být cílená tak, aby byla účinná v místě infekce. Infektolog také bude vědět, že některá antibiotika jsou v těchto případech nevhodná, i když je na ně bakterie citlivá. Internista skvěle pohlídá pacienta z hlediska interních nemocí, jako je diabetes, srdeční selhání nebo vysoký krevní tlak. Když se k tomu ale přidá léčba infektologa, bude péče o takového pacienta prakticky dokonalá. V některých jiných případech však naopak můžeme konstatovat, že pacient překvapivě vůbec infekci nemá. Vůbec první klinika, se kterou jsme tady v Motole začali spolupracovat, byla onkologická, kde díky našim antibiotickým konziliím kleslo množství předepsaných antibiotik.
Myslela jsem, že rozpoznat infekci je snadné právě díky CRP testům.
To je jeden z nejčastějších mýtů v medicíně, na který narážíme jak v ambulantní sféře, tak i té nemocniční. Medikům vždycky říkám: „Lidské tělo si nevymyslelo CRP z toho důvodu, abychom v 21. století dokázali poznat virovou a bakteriální infekci.“ Jde o zánětlivý parametr, jehož zvýšení může mít na svědomí infekce bakteriální, virová, ale i plicní embolie nebo nádorové onemocnění.
Ano, ale ty hodnoty se budou lišit. Bakteriální infekce mívá vyšší CRP než virová, nebo se pletu?
Je pravda, že kdybychom vzali skupinu lidí s bakteriální infekcí a skupinu pacientů s virovou, udělali jim CRP a hodnoty pak zprůměrovali, bude vyšší u bakteriálních původců onemocnění. Problém je, že to neplatí na individuální rovině. A rozhodně se nedá spolehlivě říct, že pacient s CRP nad 50 vždycky má bakteriální infekci.
K podzimu nachlazení patří, je však třeba rozlišit, zda má bakteriální, či virový původ.
K čemu je pak zjišťování této hodnoty vlastně dobré?
CRP má ohromný přínos, když je negativní nebo je jeho hodnota opravdu velmi nízká, případně nám pomáhá sledování, jak se hodnota vyvíjí v čase. Tam je to jasné. Ale dnes už víme, že i virové infekce, jako například chřipka, covid, RSV (respirační syncyciální virus, který způsobuje infekce dýchacích cest, ale u dětí nebo seniorů může způsobit až zánět průdušek nebo zápal plic, pozn. red.) nebo i některé enteroviry (po rhinovirech druhý nejčastější původce běžného nachlazení, pozn. red.) dokážou velmi spolehlivě CRP zvýšit dokonce k hodnotě kolem 100 mg na litr. Máme důkazy o tom, že kdybychom se slepě spoléhali jenom na tuto hodnotu a každému, kdo přijde s horečkou, rýmou, kašlem a má CRP nad 70 mg/l, dali automaticky antibiotika, pak bychom tyto léky významně nadužívali právě u virových infekcí.
Tak podle čeho se tedy má doktor řídit?
Mnohem důležitější než CRP je zhodnocení celkového stavu pacienta. Virové infekce mají trochu jiné projevy než ty bakteriální.
V čem se liší?
Virové obvykle postihují více etáží sliznic respiračního systému najednou. Takže například u bakteriální angíny, takzvané tonzilitidy, bolí člověka v krku, má zvětšené mandle a spádové uzliny, a tím to končí. Virová infekce, jež může bolest v krku také vyvolat, a mohli bychom si ji tedy s angínou splést, ale začíná šimráním v nose, které se přesune do krku, pak se spustí rýma, může se přidat zánět spojivek a chrapot. To je typický projev virové infekce. Rozhodování je ovšem v praxi opravdu někdy velmi těžké. I my doktoři pracujeme s určitou mírou nejistoty, ale i vnitřními obavami, že když nepředepíšeme antibiotika a pacient se zhorší, bude si pak na nás stěžovat. Zejména praktici a lékaři na pohotovosti to vůbec nemají jednoduché. Existuje však jeden návod, jímž se ty obavy a nejistota dají trochu řešit.
Jaký?
V situacích, kdy není zcela jasné, zda pacient má jednoznačně bakteriální, či virovou infekci, doporučujeme takzvanou odloženou preskripci. To znamená, že mu vystavím recept na antibiotika, ale dohodneme se, že si je vyzvedne jen v případě, že se jeho stav ani za dva dny nezlepší nebo když se mu přitíží. Ukazuje se, že u tohoto postupu je počet nevyzvednutých receptů ve finále hodně vysoký a lékař přitom nemusí mít obavy, že se pacientovi přitíží a ten si pak bude stěžovat.
Je pravda, že nesprávně předepsaná antibiotika nepomůžou? Tedy že pokud je budu užívat u obyčejné virózy, nepocítím žádné zlepšení?
Není to tak úplně pravda. Jejich efekt je minimální. V určité fázi virové infekce se na sliznicích zvýší objem hlenů a spolu s ním i odumřelých buněk, leukocytů (bílá krvinka, která má schopnost bojovat proti virům, bakteriím a jiným patogenům, pozn. red.), ale i zastoupení bakterií. Pokud tedy pacient dostane v takové situaci antibiotika, některé symptomy ustoupí, čili dojde k mírnému subjektivnímu zlepšení jeho stavu, což je samozřejmě strašně zrádné, protože víme, že jejich efekt v léčbě virových onemocnění je minimální.
Jinými slovy, člověk by se zcela určitě uzdravil i bez nich.
Přesně tak. Dokazují to studie, které srovnávaly léčbu pacientů s rýmou a kašlem, tedy typickým zánětem nosohltanu, kdy jedna část byla léčena antibioticky, druhá dostávala placebo. U obou trvalo uzdravení stejně, zhruba týden. Data tedy dokazují, že pacienti s virovými nákazami antibiotika nepotřebují. Sice mohou snížit bakteriální nálož, jež se tam může souběžně také vyskytovat, což vede k mírnému snížení některých příznaků, ale za cenu toho, že to pacientovi může uškodit. Například rozvojem alergické reakce, negativním ovlivněním přirozené mikroflóry a rozvojem antibiotické rezistence.
Jak je to s dobíráním antibiotik? Vždycky jsem od lékařů slýchala, ať hlavně využívám celé předepsané balení.
To už neplatí. Antibiotika opravdu v některých konkrétních situacích není potřeba dobírat. Zdůrazňuji, že to však může platit u jinak zdravého pacienta, nikoliv nemocného, který trpí souběžně nějakým závažným onemocněním, například poruchou imunity, onemocněním krvetvorby nebo je třeba po transplantaci. Takový pacient má výrazně sníženou obranyschopnost a jeho léčba bude úplně jiná než u mladého zdravého člověka, kde se může délka antibiotické léčby bezpečně zkrátit.
Takže nový trend je antibiotika nedobírat?
Podle moderního konceptu, který je naprosto ve shodě s tím, co je propagováno v rámci antibiotického stewardshipu v zahraničí, se obecně antibiotická terapie výrazně zkracuje. Studie, které srovnávaly režimy standardní a zkrácené, prokázaly, že v úspěšnosti a rychlosti léčby, ale ani v počtu komplikací mezi nimi není žádný rozdíl. Jediné, v čem se lišily, byly nežádoucí účinky, kterých bylo víc u delších terapií.
Jak dlouho by tedy měl člověk antibiotika užívat?
Pokud jsem léčen například pro bakteriální angínu a cítím se po pětidenní terapii zcela zdráv, není potřeba dobírat je dalších pět dnů. Ale bylo by optimální, aby to bylo po předchozí dohodě s praktickým lékařem. Tento koncept se nyní snažíme propagovat, narážíme však na běžnou logistiku. Žádný lékař vám nemůže dát přesně odměřený počet léků na tři, čtyři nebo pět dnů, ale celé balení, kde je tabletek na sedm nebo deset dní, protože tak to distribuují farmaceutické firmy. Někteří lékaři proto s tímto konceptem nejsou úplně spokojeni, obávají se totiž, že pacienti nevyužitá antibiotika neodnesou do lékárny, ale nechají si je doma a při další nemoci si je sami „naordinují“. To ovšem není důvod, proč bychom měli tento koncept zamítnout. Opravdu si myslím, že bychom měli délku antibiotické terapie jak v ambulancích, tak v nemocnicích zkracovat. Současná koncepce je přežitá.
Z názvu vaší kliniky je zřejmé, že se věnujete také cestovní a tropické medicíně, což asi mimo jiné obnáší poradenství pro lidi, kteří se chystají někam vycestovat. Hrozí šíření nebo přenos nějakých exotických nemocí i tady u nás, třeba právě od vášnivých cestovatelů?
Samozřejmě cestování může potenciálně přispět k šíření nemocí, ale rozhodně se nemusíme bát, že by se nám tady rozšířily nějaké tropické nemoci. U většiny z nich není úplně jednoduchý, případně je přímo nemožný mezilidský přenos. Z tropických a horečnatých infekcí stojí nejvíc za zmínku malárie, horečka dengue a chikungunya (vyslovuje se čikunguňa, jde o virové onemocnění, jež doprovázejí vysoké horečky a přenášejí je hlavně komáři rodu Aedes, pozn. red.). Jde ovšem o choroby, pro které tady nemáme tzv. vektorové organismy, tedy právě komáry, kteří by infekci šířili. Z našeho hlediska plyne z cestování, a to klidně jen v rámci Evropy, jiné a podstatně závažnější riziko a tím je šíření antibioticky rezistentních bakterií. V takovém Řecku nebo Itálii je totiž antibiotická rezistence výrazně větší problém než u nás. Pokud by byl tedy Čech z nějakého důvodu hospitalizovaný například v řecké nemocnici a následně repatriován k nám, je pro nás z tohoto hlediska hodně rizikový a měl by být po nějakou dobu izolován, aby neohrozil ostatní pacienty v nemocnici. Druhý z rizikových aspektů nejen cestování, ale obecně migrace obyvatelstva souvisí s proočkovaností. Pokud bude v konkrétní zemi proočkovanost proti běžným infekcím nízká, stává se potenciální hrozbou pro šíření infekcí, následný vznik lokálních epidemií, podobně jako jsme v době před covidem například zaznamenali v případě spalniček.
Zmínil jste covid. Řada lidí si stěžuje, že v postcovidové éře je průběh jiných běžných virových a bakteriálních onemocnění jaksi horší. Mají vážnější nebo delší průběh. Vnímáte něco podobného i jako lékař?
Vnímám a mám pocit, že hlavní roli v tom hraje naše imunita. Zkrátka jsme se s těmi viry a bakteriemi v době covidových opatření tolik nesetkávali. Proto byla minulá podzimní a zimní sezona z hlediska respiračních nemocí poměrně náročná. Uplatnily se jak chřipkové viry, tak i jiné nechřipkové respirační viry (např. RSV), problém byl ale také se streptokoky nebo s planými neštovicemi. U těchto agens (choroboplodný zárodek, pozn. red.) nás vždycky může něco překvapit. Může se objevit třeba nová varianta covidu nebo nový kmen chřipky, který začne být dominující, a respirační sezona bude zase nepříjemná, podobně jako ta minulá.
Co je noční můrou vás infektologů?
To, čeho se nejvíce obáváme, a bylo to do jisté míry i naplněno v době covidu, jsou epidemie či spíš pandemie právě respiračních infekcí, a to z toho důvodu, že se velmi dobře šíří. Kdyby byl takový covid infekcí, že na něj umře úplně každý, kdo se nakazí, pak se hned na počátku udělala taková opatření, aby se nerozšířil po celém světě. Mnohem horší je, když má infekce smrtnost řekněme kolem jednoho procenta, protože spousta lidí pak bude ignorovat doporučení nebo popírat očkování. V konečném důsledku pak ale za takovou infekci „zaplatíme“ mnohem vyšším počtem životů. Covid je toho důkazem. Celosvětová daň, kterou si vzal, byla ohromná. Také si myslím, že pořád musíme být ostražití před pandemickou chřipkou. Její virus se dokáže poměrně hodně měnit, a pokud by došlo k tomu, že se vlastnosti lidského kmenu zkombinují s některými ptačími kmeny, pak tady klidně můžeme mít pandemii, jež bude mít na svědomí strašně moc lidský životů. Tohle riziko je velmi reálné a může být i velmi rychlé.
Takže žádný záhadný cizokrajný virus vám vrásky nedělá?
Exotická onemocnění jsou pro nás spíše takové „kusovky“. Odhalit je bývá někdy trochu detektivka. Kromě těch běžnějších, jako je malárie, dengue nebo chikungunya, se nám podařilo odhalit třeba křovinný tyfus, překvapivě častou infekci ve východní Asii. U cestovatelů v České republice však dosud nebyla zaznamenána. Museli jsme požádat kolegy z laboratoře, aby objednali kity (testovací sady, pozn. red.) ze zahraničí a naši domněnku potvrdili. Čili odhalení těchto chorob nebývá vždy úplně snadné, ale když se to podaří, máme z toho velkou radost, protože to má obrovský význam i pro pacienta, jemuž se pak může správně nastavit léčba. Stejně tak nás těší záchyty těch vzácnějších infekcí, jako je třeba akutní schistosomóza (vyskytuje se zejména v Africe, za její přenos jsou odpovědní červi, kteří se dostávají do cév a žil, přičemž mohou napadnout játra, střeva i močový systém, pozn. red.), která nemusí být dlouhou dobu rozpoznána. Když není léčena, může vyústit až v nádorová onemocnění. Co nás trápí v cestovní medicíně, je malárie, respektive to, že Češi tuto nemoc hodně podceňují a neužívají antimalarika. Z nich mají větší obavy než z malárie samotné.
Mají špatnou pověst?
Ano, v minulosti byla hůře tolerována. Jeden z preparátů vyvolával úzkostné a depresivní stavy a to lidem zůstalo v podvědomí. Dneska už se ale používají úplně jiná antimalarika, jsou dobře snášena. Přesto je však Češi neužívají, a proto už ani u nás nejsou úplně vzácná úmrtí na malárii. Přitom jsou vlastně úplně zbytečná.
Slyšela jsem, že bodavý hmyz, který přenáší nemoci jako dengue a chikungunya, se objevil už i na jihu Evropy. Není to alarmující?
Lehce zdvižený prst tady je. Kromě komára rodu Aedes aegypti dokáže přenášet tyto nemoci i jeho příbuzný komár Aedes albopictus, který se vyskytuje na jihu Evropy. V jejich šíření už ovšem není tak šikovný. Nicméně stalo se už, že přijel cestovatel odněkud z tropů zpět do Evropy, byl nakažený horečkou chikungunya a komáři pak infekci roznesli v blízkém okruhu, takže vznikla epidemie o 200 nakažených. V Čechách ovšem reálně nejsou podmínky pro to, aby se zde dengue nebo zmíněná horečka dále šířily. Rozhodně je ale potřeba jejich výskyt nepodcenit a průběžně toto riziko monitorovat.
Ideálně bychom se měli očkovat proti chřipce mezi říjnem a listopadem. Je při tom potřeba pamatovat, že ochrana nastoupí za 14 dní.
Češi v míře proočkovanosti tradičně patřili k nejlepším v Evropě. Některé nemoci díky tomu přestaly existovat. Důslednost v očkování psů a zavedení vakcinace lišek vymýtila i vzteklinu. Jak si stojíme v porovnání se světem? Máme co zlepšovat?
Fakt, že Česká republika je spolu s Německem a dalšími západními státy prostá vztekliny, je skutečně strašně výhodný status, protože když mě pokouše v centru Prahy pes, pak i kdyby byl bez majitele a vypadal jakkoliv zanedbaně, nemusím se bát nákazy vzteklinou, nemusím dostat sérum a vakcínu. Je bohužel smutná pravda, že antirabická profylaxe (vzteklina nebo též rabies, proto antirabická, pozn. red.), tedy ochrana proti vzteklině, je jednou z nejčastějších situací, které řešíme s cestovateli v ambulanci akutní péče. Ukazuje se, že riziko pokousání nebo poškrábání kočkou či opicí během čtyřtýdenního pobytu někde v tropech je zhruba půl až jedno procento. Tedy poměrně dost vysoké. V takovém případě je potřeba okamžitě ještě v místě pobytu dostat sérum, tedy už připravené protilátky, a ideálně i vakcínu. Vzteklina je totiž stoprocentně smrtelná. Pozitivní byla i data o proočkovanosti běžnými vakcínami u dětské populace v covidu. Obával jsem se, že v době covidu, kdy se omezovala zdravotní péče, to v prvé řadě odnesou preventivní opatření, jako je očkování. Ale to se u dětské populace nestalo, což je velmi optimistické. Mrzí mě však obavy Čechů z nepovinného očkování. Stačí se podívat na srovnání proočkovanosti proti chřipce u populace v ČR (5 až 8 %) a v USA (přibližně 50 %). Je pro mě nepochopitelné, kolik obav a mýtů o očkování se mezi Čechy šíří. A čím více jdeme na východ, tím je ta situace horší. Zdá se, že v západních státech je vyšší zdravotnická gramotnost populace a více se dbá na to, aby lidé nepodléhali dezinformacím. Chřipka, tedy ta skutečná, nikoliv jako zažité označení pro banální onemocnění v podobě rýmičky či virózy, u nás postihne každoročně statisíce lidí a má na svědomí až 1 500 životů. Podle odborníků za to může dlouhodobě nízká proočkovanost. Jedním z důvodů je všeobecné podceňování chřipky, ale i mylná představa, že očkování kdysi před lety, případně prodělání choroby znamená doživotní imunitu. Jenže to je omyl. Zákeřnost chřipky spočívá v tom, že její viry neustále mutují. Každý rok se tedy objevují zcela nové typy. Jakákoliv imunitní ochrana vybudovaná předchozím setkáním s virem je často zbytečná, protože náš imunitní systém již chřipkový virus nedokáže rozpoznat. Ani stávající očkovací látky nenavodí imunitu proti všem chřipkovým kmenům. Možná vás proto napadne, že vakcinace je jen sázkou do loterie. Ne tak úplně. Experti neustále monitorují typy chřipkových virů, které se vyskytují po celém světě. Na jejich základě před každou chřipkovou sezonou předpovědí, které kmeny budou v nadcházejících měsících nejčastější.
„Na chřipku se vyvíjí vakcína na každou chladnou část roku a pro každou polokouli zvlášť. Jiným mixem se očkuje na severní a jiným na jižní polokouli. Koncem zimy se na severní polokouli hledají kmeny chřipkových virů, z nichž se dopředu vyrobí vakcína pro jižní polokouli. A koncem našeho léta, kdy je chladno na jižní polokouli, se zase tam tipují chřipkové kmeny, které budou tvořit základ pro výrobu vakcíny pro nás,“ popsal před časem výrobu vakcín v rozhovoru pro TÉMA profesor MUDr. Ladislav Machala, Ph.D., z Kliniky infekčních, parazitárních a tropických nemocí pražské FN Na Bulovce.
Dodal, že špatná volba vakcíny samozřejmě znamená nižší ochranu. Jako příklad uvedl úsměvnou historku z mistrovství světa ve fotbale v Jižní Africe v roce 2010, kde pohořel německý tým. V mančaftu totiž masově propukla chřipka. „Později jsem se dočetl, že proti ní byli očkovaní špatnou vakcínou. Jejich lékaři omylem zvolili tu, co byla určena pro severní polokouli, ale hráči měli být naočkovaní pro tu jižní,“ vyprávěl.
Nové verze vakcín se vyvíjejí dvakrát ročně. Ale jejich účinnost je každý rok jiná a liší se také to, jakou poskytují úroveň ochrany proti chřipce. Například v sezoně 2014 až 2015 poskytovala jen devatenáctiprocentní ochranu, o deset let dříve dokonce jen desetiprocentní. Zato v chřipkové sezoně 2022 až 2023 se naopak účinnost pohybovala mezi 45 a 55 procenty. Podle lékařů to bylo tím, že očkování alespoň částečně zabralo i u lidí, kde nejčastěji selhává – tedy u pacientů s narušenou imunitou nebo u seniorů v pokročilém věku. Těm zároveň hrozí nejtěžší průběh nemoci. Očkovat by se měli nechat i pacienti s chorobami srdce, ledvin, plic či cukrovkou, a to ideálně ještě před začátkem chřipkové sezony, která v Česku trvá přibližně od prosince do března. Očkování by tedy mělo proběhnout od října do listopadu. Jinak je možné se očkovat i na začátku chřipkové sezony, nebo dokonce během ní, ale je potřeba pamatovat na to, že ochrana nastoupí až za 14 dní.
Jak u podzimních nachlazení rozlišit bakteriální a virový původ?
„Například u bakteriální angíny,takzvané tonzilitidy, bolí člověkav krku, má zvětšené mandle a spádové uzliny, a tím to končí. Virová infekce,která může bolest v krku také vyvolat,a mohli bychom si ji tedy s angínou splést, ale začíná šimráním v nose,které se přesune do krku, pak se spustí rýma, může se přidat zánět spojivek a chrapot,“ dává jeden z příkladů MUDr. Trojánek.
MUDr. Milan Trojánek (36), Ph.D.
- Je přednostou Kliniky infekčních nemocí a cestovní medicíny 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Motol v Praze.
- Získal Cenu prezidenta České lékařské komory za přínos v oblasti celoživotního vzdělávání lékařů.
- Uspořádal už přes 400 vzdělávacích workshopů, konferencí a dalších akcí pro své kolegy lékaře.
04.11.2023 | ona.iDNES.cz | Silvie Králová, Téma | Odkaz na zdroj
Vydavatel: Mafra, a.s