Když řeknete běžnému člověku nemoc ledvin, co si představuje špatně?

Nemoci ledvin jsou různého typu. V principu jsou definované jako chronické choroby, které trvají více než tři měsíce a ovlivňují zdraví. Pokud je něco špatně, jde o funkci ledvin, která je snížena, anebo se objevuje bílkovina a krev v moči. Všechny tyto parametry, které jsou měřitelné při laboratorním vyšetření, nezpůsobují pacientovi v naprosté většině případů nějakou újmu. Takže on se špatně necítí a nemusí cítit špatně, dokud ledviny fungují.

Rozumím, ale spíše jsem myslel, když někomu řeknete, že má nemocné ledviny, tak co si ti lidé nesprávně představují o nemoci ledvin.

Hodně lidí si myslí, že když je bolí v zádech, tak bolí ledviny. Ale tak to není. Ledviny v naprosté většině případů nebolí, kdežto bolesti v zádech mají typicky muskuloskeletální původ, což je jiná etiologie. Řada lidí dokonce vůbec neví, že má nemocné ledviny, a ani by je to nenapadlo. Myslí si, že jim nic není kromě hypertenze, což měl už dědeček a tatínek, ale nenapadne je, že onemocnění ledvin může způsobit právě hypertenze.

A když Vy naopak potom někomu řeknete, že má nemocné ledviny, tak co by si měl představit? Nebo co byste chtěli vy lékaři, aby si lidé představovali?

Chronické nemoci ledvin jsou závažná onemocnění a je potřeba k nim přestupovat s respektem. Edukujeme naše pacienty, aby nepodceňovali své nemoci diagnostikované jinými lékaři. O tom bychom je měli přesvědčit. Stejně, jako je významné zavádění nových terapií zpomalujících postup ubývání funkčních stavebních jednotek ledvin. To je zásadní. Přesvědčujeme pacienty i o významu nefroprotektivní a kardioprotektivní terapie. A to platí pro naprostou většinu pacientů. V nefrologii navíc léčíme i vzácné nemoci, jako primární glomerulonefritidy, autoimunitní onemocnění nebo hereditární onemocnění. O nich dnes nyní spolu nemluvíme, mluvíme o běžných onemocněních ledvin při hypertenzi, při diabetu, spojené se stárnutím.

Co naopak na fungování ledvin lidi nejčastěji překvapí? Buď, že nějakou funkci mají, nebo naopak nemají?

Určitě překvapí už samotný fakt, že jim fungují špatně. Ta věta, kdy člověk přijde na pravidelnou kontrolu třeba k praktickému lékaři na screening, nebo z nějakého důvodu je vyšetřený při hypertenzi a při kontrole je řečeno – ledviny fungují špatně nebo skoro vůbec a musíte jít k nefrologovi a možná, že budete potřebovat dialyzovat a transplantaci, tak to je pro ně šok. Většinou tomu ani nevěří. Ve chvíli, kdy se dostanou do kontaktu s nefrologem nebo dialyzačním střediskem už ale zaznívá nahlas informace o potřebě dialýzy. A potom, někdy i v rámci second opinion, kdy se pacient objeví po nějaké delší době, protože tomu nevěřil, v IKEM nebo jiném větším pracovišti, zjistit, jestli to tak opravdu je, jim tu informaci většinou potvrdíme. Zrovna tento týden jsem měl dva takové pacienty, kdy při pohledu na výsledky rozhovor skončí slovy – kde nic není, ani smrt nebere.

Tady asi poprosím o podrobnější vysvětlení…

Protože ledviny jsou na konci své cesty. Jsou již zmenšené a fungují na samotné hranici, již je nelze vyléčit ani stabilizovat jejich funkci. V tu chvíli je potřeba připravit pacienta na náhradu funkce ledvin. To znamená, kdyby pacient věřil té primární informaci před deseti lety a přišel, mohli jsme zasáhnout, ale v tuto chvíli už je pozdě.

Už zaznělo, že onemocnění ledvin nebolí nebo ne vždy. Platí to pro všechna ledvinová onemocnění univerzálně, nebo je to mýtus a platí to jen pro některá, a lidé to zjednodušují?

Mýtus to rozhodně není. Ledviny primárně nebolí a bolí jen některé nemoci, třeba akutní záněty pánvičky ledvin, což ale léčí urologové, to není nefrologická diagnóza. Bolí i ledvinové kameny, to je opět urologická diagnóza. Pro nás většinou platí, že 99 % našich pacientů neví o tom, že mají nemocné ledviny, protože nebolí, opravdu nebolí. Pouze velice vzácně malá část akutních rychle progredujících glomerulonefritid u mladších lidí může bolet, protože se ledviny zvětší zánětem, ale nejde o bolest jako při kolice u ledvinových kamenů.

V čem jsou ledviny jako orgán složitější, než si běžně představujeme?

Jsou velice složité, už jen tím, jak vznikly. Vznikly v zárodečném vývoji spojením dvou částí embryonální tkáně. Z jedné vznikají glomeruly, kde dochází k filtrování krve a vzniká primární moč a z druhé pak vznikají kanálky, ve kterých dochází k resorpci vody a elektrolytů. Jedním z důvodů, proč se třeba pomocí kmenových buněk zatím nepodařilo žádnou kloudnou ledvinu připravit, je právě ta složitost, kdy se podařilo připravit jen glomeruly, ale nebyla zajištěna zpětná resorpce vody. Za druhé ony nefungují jen jako filtr čistící jen vodu nebo filtrující přebytečnou vodu, ale také je to hormonálně aktivní orgán nebo tkáň, protože v něm dochází k produkci erytropoetinu, což je hormon odpovídající za krvetvorbu a také se tam metabolizuje vitamín D.

Bez ledvin tedy není krev?

Přesně tak, nevytváří se červené krvinky. Druhým hormonem je vitamin D, který je zásadní pro metabolismus vápníku a fosforu.

Ale jde žít i bez toho páru jako celku, jen s jednou ledvinou?

Samozřejmě, člověk přežije s jednou ledvinou, protože když se člověk narodí s jednou ledvinou, tak ta jediná, izolovaná solitární ledvina se dostatečně zvětší a poskytuje dostatečnou funkci, nedá se z běžných vyšetření poznat, že má pacient jen jednu ledvinu. Problém je, když se s tou jednou ledvinou něco stane.

Na druhou stranu může mít člověk i tři ledviny?

Tři ledviny se vyskytují jako určitá popsaná vrozená vada. Lidé mají běžně tři ledviny v případě svých dvou nefunkčních a jedné transplantované navíc. V takovém případě mohou být dokonce i čtyři.

To ne. Mám na mysli případ, kdy by se někdo už narodil se třemi ledvinami.

Já o tom nevím, ale samozřejmě možné je, že se vyskytne nějaká podkovitá ledvina, a to jsem viděl, což vypadá jako tři ledviny, ale v podstatě jde jen o nějaké můstky.

Existuje moment, kdy si pacient uvědomí, že ledviny nejsou samozřejmost? Jak takový moment vypadá?

Ten moment vypadá tak, že pacientovi řeknu - vaše ledviny nefungují, a on si myslí, že pro něj máme automaticky k dispozici nějaké jednoduché léčebné řešení, například v podobě léků nebo injekcí, a tím se problém vyřeší a nemoc vyléčí. V naprosté většině v případů tomu tak ale není a jediné, co v tu chvíli mám k dispozici je dobré slovo a nějaký plán, jak budeme postupovat dál. Pacient je v tu chvíli dost šokovaný, jak je to možné.

Co mu na to odpovíte?

Že dříve všichni lidé umřeli, ale my už máme možnosti a pokud ty ledviny nezachráníme, a v naprosté většině případů, když přijde pacient pozdě, tak už je nezachráníme, tak máme před sebou přípravu k dialýze a k transplantaci.

Rovnou na něj vyrukujete s transplantací?

Pacienta je nutné o transplantaci informovat rychle, a zjistit, jestli má třeba nějakého žijícího dárce ve svém blízkém okolí, který by ledvinu daroval, protože je dobře se vyhnout dialýze. To jediné, co může pacient v takové situaci udělat pro své dlouhodobé zdraví je, aby byl rychle odtransplantovaný. Čas od času se pacienta podaří přesvědčit nebo motivovat.

Jak se na nefrologii pacient vůbec dostane? Co ho k Vám přivede, nebo kdo ho k Vám odešle a proč? Protože navazuji na to, že ledvinami se zabývá i urologie, tak kde je ten moment, kdy už je to pro Vám nebo ještě je to pro urologa a naopak?

Odpověď lze zjednodušit tak, že nefrolog lečí ledvinový parechym, tedy kůru a dřeň, a urolog lečí vývodné cesty močové. Močové cesty jsou nejenom ledvinná pánvička, ale také močovody, močový měchýř, močová trubice a přilehlé orgány. Pozná se to i z řady vyšetření, čím kdo trpí. Takže k nám, kdybych to řekl jednoduše, pacienty posílají praktiční lékaři se sníženou funkcí ledvin, se zachycenou krví a bílkovinou v moči, anebo k nám posílají pacienty urologové, kteří vyšetřili pacienta, vyloučili urologický původ a jsou si téměř jistí, že se jedná o poškození ledvin jako takové. My následně pacienta dovyšetříme a v řadě případů provádíme i biopsie ledvin.

S jakými všemi diagnózami se setkáváte a jsou zároveň součástí oboru, nebo je léčíte?

To je poměrně široké spektrum pacientů. Málokdo totiž ví, že onemocnění ledvin je velice časté. Zhruba 12 až 13 % populace vyspělých zemí má chronické choroby ledvin. V ČR je to číslo dokonce ještě vyšší, celkově se jedná o více než milion obyvatel. Pacientů máme opravdu hodně. U nás sledujeme pacienty, kteří mají primární a sekundární glomerulonefritidy, většinou vzácná autoimunitní onemocnění, často také hereditární nefropatie, také máme v péči pacienty, kteří mají komplikace hypertenze. Dále máme pacienty s různými chorobami ledvin projevujících se jejich sníženou funkcí a funkcí, kdy mají různé dialyzační komplikace vyplývající z uremického syndromu. Jde i o pacienty s komplikacemi kalciofosfátového metabolismu, poruchou krvetvorby a dalšími poruchami a k tomu mají onemocnění ledvin. V IKEM ale léčíme hlavně pacienty před a po transplantaci ledviny.

Takže jste sekundárními ošetřujícími i k jiným diagnózám?

Samozřejmě léčíme pacienty s nezvratným selháním funkce ledvin, ti mají často mnoho dalších komplikací, ale závislost na dialýze činí návštěvy ostatních ambulancí problematickou. To znamená, jakmile je někdo léčen dialýzami, tak nefrolog je ten, který poskytuje hlavní péči a v celé řadě případů i nahrazuje praktického lékaře. Protože ve chvíli, kdy ti lidé musí chodit na dialýzy třikrát týdně, tak už nemají čas ani prostor chodit k praktickému lékaři. V případě pacientů po transplantaci je to úplně to samé a ti jsou léčeni primárně u nás.

Kolik takových pacientů je?

Nejde vůbec o zanedbatelný počet osob, protože máme v tuto chvíli celorepublikově na všech pracovištích zhruba 6500-7000 pacientů léčených dialýzou a o něco méně léčených po transplantaci. Celkem se jedná přibližně o 13 tisíc lidí se selháním ledvin. Oproti tomu je v ČR necelých 500 nefrologů pracujících na zhruba 170 pracovištích. Z nich je asi 110 pracovišť dialýzy, takže samotné ambulance skoro nejsou.

Jaký je poměrově rozdíl mezi chronickým onemocněním ledvin a akutním selháním?

Akutní selhání dnes již nenazýváme selháním, ale akutním poškozením, protože to je přesnější. Pokud onemocnění trvá do tří měsíců, nazýváme ho akutním. Pokud trvá déle než tři měsíce, můžeme ho nazývat chronickým. Čas je tedy ten rozhodující a jediný rozdíl.

Když k vám přijde pacient s podezřením na selhání ledvin, co je první věc, kterou si v hlavě srovnáváte, nebo co vás napadne jako první otázka k rozhodnutí?

Za prvé, jestli je indikována dialýza. A za druhé, jestli ho ještě mohu poslat domů, nebo jestli ho musím rovnou hospitalizovat, protože by mohl brzy zemřít.

Je v nefrologii více detektivní práce, nebo se spíše řídíte podle nějakých algoritmů?

Nefrologie je velmi široký obor a poškození ledvin zasahuje téměř všechny orgány. Proto je to rozhodně ta detektivka, a navíc řadu z nás nefrologů to možná právě z tohoto důvodu baví. I diferenciální diagnostika je nesmírně široká. My neléčíme jenom choroby ledvin, ale náš pacient s chorobou ledvin má celou řadu dalších komplikací, které kolegové z jiných oborů nemusí rozpoznat. Takže my léčíme a diagnostikujeme různé choroby srdce a cév, ale také infekční komplikace a tumory.

Infekcí ledvin nebo i jiných orgánů?

Infekcí čehokoliv. Jeden z nejčastějších důvodů, proč pacienti zemřou, jsou onemocnění srdce a cév, pak infekce a třetí jsou nádory. Konkrétní choroba ledvin často bývá jen projevem nějakého systémového onemocnění, které se může projevovat úplně jinak. V takovém případě nefrolog funguje právě jako detektiv, který se snaží rozklíčovat, o co vlastně jde, protože se na to často jinde nepřijde a pacient potom putuje od ambulancí, přes hospitalizace na různých odděleních až doputuje k nefrologovi, který diagnózu dokončí.

Jak často poznáte nebo dokážete určit diagnózu hned a jak často se mýlíte?

Existují diagnózy vypadající na první pohled zcela jasně. Typicky mladý muž, 40 let, krev a bílkovina v moči, hypertenze a poškozená funkce ledvin odpovídá bioptickému nálezu IgA nefropatie a na 90 % tomu tak i bude. Nebo dokážeme poměrně s určitostí poznat diagnózu v případě obézního seniora s hypertenzí a cukrovkou. Pak jsou některé diagnózy, které mají fenotyp překryvný a u nich víme, že to nemusíme spolehlivě nebo snadno poznat. Jde například o různé nefrotické syndromy projevující se velkou ztrátou bílkovin v moči a otoky.

Diagnóza u těchto stavů závisí tedy na biopsii a patologovi.

Existuje naopak nějaký případ, kdy laboratorní výsledky říkají něco jiného než pacient?

Velmi často. To je naprosto běžné. Navíc chorobu ledvin z rozhovoru s pacientem většinou nejde poznat. Zkušení internisté říkají, že jsou schopni stanovit diagnózu z rozhovoru, ale u ledvin je to složitější. Opačný extrém je třeba to, že pacient se cítí v pohodě a já mu přesto na základě vyšetření oznámím, že pokud rychle nezasáhneme, tak velmi brzo zemře.

V jakém momentě jsou ledviny už natolik nemocné, že přichází na řadu dialýza?

Ve chvíli, kdy se funkce ledvin sníží pod určitý práh, kdy víme, že už zdravotní stav není spojen s šancí na dlouhodobé přežití, což odpovídá úrovni glomerulární filtrace okolo 0,10 mililitrů za sekundu. Ovšem i stavy daleko lepší, na úrovni 0,15 nebo 0,17 mililitrů za sekundu, jsou spojeny se závažnými komplikacemi. Navíc jde o progresivní chorobu, to znamená, že se neustále zhoršuje. V okamžiku, kdy ledviny nefungují, tak je dosaženo určitého kritického prahu, kdy víme, že už by pacient dlouho nepřežil, a v tu chvíli je nutné zahájit dialýzu.

Jakým vyšetřením se k těmto informacím dostanete?

Úroveň funkce ledvin měříme pomocí testů z krve a moči.

Co laicky znamená, že se sníží funkce ledvin, respektive co se najednou neděje?

Nedochází ke správnému zbavování se přebytku dusíkatých katabolitů hromadících se v těle. V jeho těle se objevuje celá řada dusíkatých katabolitů, což je především kreatinin a močovina. To dokážeme změřit. Ledviny rovněž nejsou schopny správně odstraňovat vodu a dochází k otokům. Pak je ještě celá řada dalších uremických toxinů, které jsou zdravými ledvinami standardně odstraňovány. Tyto uremické toxiny jsou zodpovědné za celou řadu dalších následně vznikajících chorob.

Jak dialýza probíhá a co se při ní děje?

Dialýza je očišťovací metoda, při níž dochází k náhradě funkce ledvin pomocí přístroje. Metoda je založena na polupropustnosti dialyzační membrány. Po koncentračním gradientu dochází k přesunu látek, tedy přebytku dusíkatých katabolitů a některých iontů, na druhou stranu membrány do dialyzačního roztoku, čímž dochází ke snížení jejich koncentrace v plasmě.  

Takto je ten proces celý?

To je jen jedna funkce dialýzy. Ta druhá je ultrafiltrační, protože umíme řídit tlak na dialyzační membráně a tím pádem zvyšovat propustnost vody a odstraňovat její nadbytečné množství.

Mluvil jste o dvou typech dialýzy. Jaký je mezi nimi rozdíl?

Jedním typem je výše popsaná hemodialýza. K ní je potřeba cévní přístup v podobě zhotovené cévní spojky tepny a žíly na předloktí.

To znamená, že krev vyteče z těla ven a zase se do něj očištěná vrátí?

Přesně tak, ona nevyteče, ona je pumpou odsáta přes mimotělní oběh do kapiláry, kde dochází k dialýze a pak se opět přes pumpu očištěná krev vrátí zpět do těla.

A jaký je ten druhý typ dialýzy?

Druhým typem je peritoneální dialýza, tedy břišní dialýza, kdy se využívá takové zvláštní funkce pobřišnice, protože pobřišnice je také polopropustná membrána. Pacienti tedy nemají cévní spojku, ale mají do dutiny břišní zaveden Tenckhoffův katétr, což je jedna tenká plastová trubička, kterou si napouští dialyzační roztok do dutiny břišní. Ten se následně z těla vypustí, protože do něj přešly dusíkaté katabolity a opět napustí novým roztokem. Je to úplně primitivní mechanismus.

Pro jaké typy pacientů jsou jednotlivé varianty dialýzy vhodné?

Není žádný rozdíl v indikacích. Někteří pacienti preferují spíše konzervativní přístup, tedy péči sester v ambulanci, a to je hemodialýza. Kdežto peritoneální dialýza je metoda domácí dialýzy, kterou si pacient aplikuje sám doma a nemusí nikam chodit. Často má k dispozici i přístroj, který výměny provádí za něj. Jde ale o metodu náročnější a vhodnou spíše pro mladší a aktivnější pacienty. Uživatelů této metody je v ČR málo.

To chce asi i aktivní osobní zapojení a disciplínu…

To v každém případě. Ještě existuje jedna domácí metoda a tou je domácí hemodialýza, kdy firma pacientovi poskytne domů hemodialyzační přístroj. Tato varianta je určena pouze pro zkušené pacienty.

V jakém poměru vůči sobě z pohledu využití jsou jednotlivé metody?

Domácí metody využívá úplně zanedbatelné množství pacientů. V případě peritoneální hemodialýzy jde o zhruba 2 % ze všech. Domácí hemodialýzu využívá ještě méně pacientů.

Jak byste vysvětlil dialýzu a její potřebu někomu, kdo ji má zítra poprvé v životě podstoupit a dost se bojí, protože vůbec netuší, co ho čeká, co má očekávat, a to i z pohledu následujícího fyzického stavu?

K takové situaci by vůbec nemělo dojít. Pacient z ambulance se musí s dialýzou setkat již v rámci predialyzační edukace dopředu. Právě proto, aby takováto otázka vůbec nezazněla. Pacient by měl na dialyzační středisko zajít dopředu, sestry ho provedou, uvidí ostatní pacienty, sestry mu vysvětlí funkci a princip dialýzy, ukážou mu, jak vypadá kapilára a cévní pumpa a do detailu ho s celým procesem seznámí. To je zásadní.

Pokud by se ale jednalo o akutní stav a nešlo se předem připravit?

V případě akutního stavu a nutnosti dialyzování k tomu nedochází až zítra, ale už za pár hodin, a pacient je v podstatě v takovém stavu, kdy mu jen vysvětlíme, že aby přežil, tak ho musíme napojit na dialýzu, dostane kanylu a vedle něj bude přístroj, kterého si nebude všímat a bude jen ležet.

Jak dlouho ta samotná dialýza trvá?

Výkon sám o sobě trvá čtyři až pět hodin. V dialyzačním středisku to z praktického hlediska ani není možné dělat déle. Běžná dávka dialýzy jsou tedy třikrát čtyři až pět hodin týdně. Když k tomu připočítáme napojování a odpojování, cestování, tak se jedná v podstatě o půl den třikrát v týdnu. To velmi snižuje kvalitu života. Když si pacient dělá dialýzu doma, tak to můžete dělat sice kratší dobu, ale častěji, více dní v týdnu.

Pokud je pacient indikován k dialýze, tak už je to na celý život, nebo se lze vyléčit?

Pokud není provedena transplantace ledviny, je pacient do konce života odsouzen k docházení na dialýzu. Proto je nejlepší variantou transplantace, respektive dostat se k transplantaci co nejdříve, ještě před dialýzou. Samozřejmě to platí pro nemocné, kteří jsou schopni transplantaci podstoupit a těch není více jak 20 %.

Protože by ji nepřežili nebo by tělo novou ledvinu nepřijalo?

S nepřijetím transplantované ledviny si umíme do značné míry poradit. Ale nemůžeme transplantovat pacienta, který má nádor, selhání srdce nebo opakované infekce. Navíc jde většinou o lidi ve vysokém věku, protože nejčastějšími pacienty na dialýze jsou lidé přes 70 let, máme i spoustu osmdesátníků. Naopak chceme, aby byli transplantováni mladí lidé.

Snižuje se věk dožití kvůli onemocnění, i když člověk podstupuje dialýzu?

Délka dožití se díky transplantacím a dialýze naopak prodlužuje, protože bez našeho zásahu by ti lidé zemřeli.

Nebo tedy naopak, jak dlouho lidé žijí na dialýze? Jsou to díky ní jednotky nebo desítky let navíc?

Každý den na dialýze je navíc, protože bez ní by vůbec nepřežili. Střední doba života na dialýze je o malinko více než 5 let. To je z pohledu přežití kratší doba než u diagnózy kolorektálního karcinomu. Jsou jednotky případů, kdy pacient přežije čistě na dialýze například 20 let, ale jde o extrémy. Proto apelujeme na transplantaci co nejdříve, protože v kombinovaném dialyzačně transplantačním režimu, kdy se střídá dialýza s transplantací, což je opakovaně možné, se mohou pacienti od mládí dožít až seniorního věku.

Transplantace pomáhá, pokud jde o délku života, u všech pacientů?

Naprostá většina lidí po transplantaci žije dvakrát déle. Na to jsou data. A čím dříve jsou transplantováni, tím více je jejich život podobný běžnému režimu. Protože i když se péče sice neustále zkvalitňuje, tak dialýza představuje zrychlené stárnutí a ti lidé umírají dříve.

Co pacienty na dialýze překvapí nejvíce? A nemyslím medicínsky, ale lidsky.

Starší lidé si hemodialýzu oblíbí, protože jsou doma často sami a jde pro ně o sociální kontakt. Překvapením pro ně často je, že samotný výkon není tak hrozný a sestřičky se postupně stávají součástí jejich širší rodiny, protože je znají osobně, jménem a chodí za nimi vlastně až do konce života. Starší lidé jsou s dialýzou smířeni. Mladší a aktivnější lidé se s ní nesmíří nikdy. Kvůli tomu u nich následně vzniká celá řada různých psychických až psychiatrických poruch. I ty je potřeba nějakým způsobem řešit. Mladší lidé často odmítají metody, tým zdravotníků, nespolupracují, což u nezkušených lékařů může vyvolat negativní reakce, protože spolupráci automaticky očekávají. Ale i tu nespolupráci ze strany pacienta bychom měli umět zvládat.

Když pacient odmítne dialýzu a nenastoupí na ni a řekne si, že to dožije v nemoci a bez léčby, tak jak dlouho ještě bude žít?

Záleží, jaká je v daný moment reziduální funkce jeho ledvin. Pokud nemočí nic, tak to vydrží do týdne, než ho přidušeného přiveze záchranka a většinou ho automaticky na dialýzu napojí a zachrání. Anebo má smůlu a má takovou srdeční arytmii, která ho zabije. Opět v řádu dní.

Je vůbec reálné, že jednou dialýza zmizí a bude nahrazena něčím úplně jiným?

Já si myslím, že to reálné není. Současné moderní renoprotektivní terapie, které se zavádějí, jsou postupy zpomalující progresi chronických onemocnění ledvin. Naším cílem by bylo, aby starší lidé s chronickými chorobami vůbec nedošli k dialýze. Už dnes se publikuje, že to možné pravděpodobně bude. Protože pokud se prodlouží život bez dialýzy o tři až šest let, to může být pro lidi ve vysokém věku signifikantní doba. Pro mladé pacienty je ta doba ještě delší. Na druhou stranu ne všichni pacienti budou brát poctivě léky, a ne všichni budou diagnostikováni včas. Někdo také bude mít nějaké komplikace, vzácné vrozené nemoci nebude možné úplně odstranit. Práce je před námi ještě hodně.

Existuje v budoucnu varianta vývoje umělé ledviny, tedy uměle vytvořeného orgánu nebiologického původu?

To by nebyla transplantace, ale implantace nějakým orgánem v podobě přístroje. To je výhled do doby, kam já se svými znalostmi i zkušenostmi v tuto chvíli neumím dohlédnout. Protože ty přístroje jsou strašně velké a strašně nepohodlné. Reálnější mi přijde varianta transplantační v podobě orgánů z jiných živočišných druhů. V USA i v Číně probíhají klinické výzkumy s xenotransplantacemi od geneticky upravených prasat. Zatím ty výsledky nejsou úplně potěšující, ale Rubikon byl překročen. Vše záleží na schopnostech genetické manipulace. Za mě je ideální směr nefrologie umět léčit tak, aby ledviny vůbec neselhávaly.

V tomto případě je situace lepší?

Dnes umíme již celou řadu vzácných nemocí léčit a stabilizovat, a díky tomu nedochází k selhání ledvin. Od roku 1991, od kdy se věnuji nefrologii, jde o zlatou éru, mnohé se neskutečně změnilo a zlepšilo. Do budoucna navíc taková léčba i zlevní, což znamená obrovskou naději a šanci pro mnoho pacientů se vzácnými chorobami, protože je budeme umět léčit. Umím si představit dobu, že i potřeba transplantací se díky tomu bude snižovat.

Kdo a podle čeho rozhoduje, kdo bude transplantován dříve?

To nerozhoduje člověk. Máme počítačový program a zavedený algoritmus. Pacienti nečekají ve frontě v pořadníku. Čekací listina je v podstatě pouze seznam pacientů a ledvina je jim nabízená podle celé řady biologických shod v podobě kompatibility v krevní skupině a další biologické kompatibilitě. My nechceme transplantovat pacientovi ledvinu, proti které má protilátky. Tomu se snažíme zabránit. Určitou roli hraje doba čekání, a to tak, když dotyčný člověk čeká déle než 3 roky, má pak více priority, ale kompatibilita v krevní skupině je zásadní.

Ledviny pochází od živých dárců nebo i od zemřelých?

U nás se jedná téměř vždy o kadaverózní, tedy zemřelé dárce. Od živých dárců pochází pouze 10 % orgánů, což není dostatečné. I když je u nás velká dostupnost a ČR patří na čtvrté nebo páté místo na světě v dostupnosti transplantací na milion obyvatel, ale je to zásluhou kadaverózního programu.

Jaká je v průměru čekací doba na transplantaci?

Kratší než jeden rok, což je nesmírně krátká doba. Ale není to žádný výsledek, který bychom se měli chlubit. Otázka totiž zní, proč není na čekací listině více lidí? To mě trápí. Snažíme se informovat lékaře, aby transplantaci pacientům aktivně nabízeli, aby skoro všichni pacienti byli zvažováni jako potenciálně vhodní.

V jakém věku nejčastěji nebo statisticky nejčastěji dochází k selhávání ledvin?

Souvisí to s věkem, v průměru jde o 70 let. Je docela vzácné potkat na dialýze mladého člověka.

Co je těžší – říct pacientovi, že transplantace v jeho případě vůbec není možná anebo, že musí čekat a dávat mu pořád naději, o které nevíte, jestli se někdy vyplní?

Snažíme se chovat férově, takže těm pacientům, kteří nemohou být transplantováni, vysvětlujeme, proč to opravdu není možné. Protože i to samotné udržování pacienta na čekací listině znamená nemalé finanční náklady na různé genetické testy. Pokud už je na listinu zařazen, tak mu říkáme, ať vydrží. Souhrnně existuje jen minimum pacientů, kteří se transplantace nakonec nedočkají. Ale jsou i pacienti, kteří už byli třeba na dvou nebo třech transplantacích a choroba se jim opět vrátila. Jenže mezi tím onemocněli například i nádorovým onemocněním nebo mají nějaké anatomické poruchy, takže další transplantaci nelze provést. Takže možná nejtěžší je říct již odtransplantovanému pacientovi, který ví, co znamená žít bez dialýzy, že už to opět nejde.

Jak moc dnešní medicína umí tělo přesvědčit, aby cizí orgán přijalo?

To umíme velmi dobře. Výskyt odhojovacích reakcí máme do 10 %. Když jsem před 35 lety nastupoval, bylo to 60 %. Dokonce i složité situace, které jsme dříve neuměli řešit, dnes řešit umíme. Navíc stále probíhá testování nových léků, které jsou pro rizikové pacienty další šancí.

Kolik v IKEMu děláte transplantací ledvin a jak často?

Loni jich bylo 342, což je opravdu extrémní počet. To bylo dokonce úplně nejvíc, co se kdy udělalo. To byl prostě rekord. Letos to bude asi méně.

To je v podstatě v průměru jedna denně…

Je to skutečně hodně. V ČR jsou centra, která provádí 30 transplantací za rok. V Německu jsou centra, kde je 15 transplantací za rok. Otázkou pak je, jaká je zkušenost těchto týmů. IKEM je pravděpodobně největší evropské transplantační centrum.

Jakým pacientům nejčastěji, pokud se to dá škálovat, transplantace provádíte?

Průměrný věk pacienta na dialýze je přes 70 let. Průměrný věk pacienta po transplantaci je 58 let. Občas jde i o úplně mladé lidi, ale těch je méně. Máme i starší, ale nechceme transplantovat pacienty starší 80 let, protože je to velmi rizikové. Ale mezi 70–80 lety, pokud jsou veškerá vyšetření doporučující, je to ještě reálné.

Jak náročně je transplantovat ledvinu oproti jiným běžně transplantovaným organům?

Uvádí se, že transplantace ledviny je nejjednodušší, hlavně proto, že jde o výkon, který je víceméně rutinní. Chirurgové to dobře umí a taková transplantace jater je daleko komplikovanější, plíce a srdce jsou složité.

Jak dlouho probíhá?

To záleží i na komplikacích nebo na anatomii pacienta, ale v optimálním případě dvě až tři hodiny.

Operují se vždy obě nebo jen jedna?

Vždy se transplantuje pouze jedna. Transplantuje se do jámy kyčelní a nikoli na místo, kde jsou ledviny standardně, protože to je vysoko a tam se vůbec nedá transplantovat, tam není prostor. Nemocné ledviny v těle totiž zůstávají.

Mění se v průběhu let nějak postupy nebo způsoby transplantace?

Technicky a chirurgicky příliš ne. Je dlouhou dobu známo, jak se má transplantovat. Dokonce dávno předtím, než se transplantovat začalo, protože tomu bránila imunologická bariéra. Takže až pokroky v imunosupresi umožnily zavést transplantace do klinické praxe. Ale samozřejmě se metody dále zdokonalují.

Oproti jiným orgánům se transplantují ledviny častěji, nebo naopak méně často?

Nejvíce se transplantují ledviny, protože jde o párový orgán, tedy na jednoho dárce máme dva příjemce, a pak játra. Protože je pořád mnoho příjemců, kteří je potřebují. Počty transplantací jsou dány počty pacientů na čekací listině.

Vy osobně máte na kontě řadů prvenství, například jste byl prvním v Evropě, komu se u žijících dárců povedla najednou trojí výměna ledvin. O co šlo a proč to neudělal nikdo před vámi?

Základem je říct, že šlo o transplantaci od živých dárců. Občas se najde někdo, například v rodině nebo mezi přáteli, kdo chce pacientovi pomoci darováním svojí zdravé ledviny. Jenže to neznamená, že i když jde o rodinu nebo ochotné přátele, že automaticky i jejich krevní skupiny jsou kompatibilní a nebudou mezi těmi lidmi existovat vzájemné protilátky vylučující transplantaci. Takových dvojic může být v jednu chvíli více. My je umíme najít, spárovat, a to nejen v rámci ČR, a můžeme udělat, lidově řečeno, akci kulový blesk, kdy dárce jednoho páru ji daruje někomu jinému v jiném páru a opačně.

Ledvina mého dárce tedy nezachrání mě, ale někoho jiného a mě zachrání ledvina jiného dárce, ale tím vlastně byl splněn původní účel a můj dárce pomohl mě, byť přeneseně.

Jasně. Navíc výhodou pro příjemce je to, že ledvina od živého dárce je lepší, kvalitnější a poskytuje delší funkce. Takže potřebujeme mít co největší počet těch dvojic, abychom mohli vyřešit vyšší počet situací. Na to je dobré se spojit se zahraničím, protože ČR, jak známo, není moc velká. V USA je to úplně jiné, protože jsou obrovské a těch dvojic vhodných k výměně je nepoměrně více. Jenže nás to inspirovalo, že ledvina může cestovat.

Protože když to jde na jiném kontinentu, proč by to nešlo i na našem, kde se také transplantuje.

Všude po Evropě probíhají výměny a transplantace na národní úrovni, to znamená v Holandsku, ve Velké Británii, ve Španělsku, ale ne mezinárodně. No, a protože my jsme s vídeňskými kolegy historicky ve velmi dobrých vztazích, tak jsme s mým kolegou a přítelem doktorem Georgem Böhmigem zavedli každoroční středoevropské sympozium o nefrologii a transplantacích. Pravidelně se v pořádání sympozia střídá Praha a Vídeň. A na jednom z nich nás napadlo udělat společný program pro transplantace.

Jak to v praxi probíhá?

Ty operační výkony jsou provedeny ve stejném čase na dvou místech, v Praze v IKEM a ve Vídni v AKH (fakultní nemocnice Lékařské univerzity ve Vídni – pozn. autora). Chirurgové si zavolají, že začínají operovat, odebrané ledviny se umístí do boxů, naloží do sanitek a ty sanitky vyrazí proti sobě.

Nebylo by jednodušší udělat ty výkony na jednom pracovišti, v jedné nemocnici?

Bylo, ale kdo to bude platit? Když to probíhá na dvou místech, tak českému pacientovi operaci zaplatí česká zdravotní pojišťovna a rakouskému jeho rakouská. A hlavně, když pacient chodí k nám, tak věří nám a třeba by ani nechtěl, aby ho operoval nějaký lékař jinde v cizí zemi.

Jak dlouho vydrží pacient bez ledviny, respektive ta samotná ledvina na cestě?

Odebraná ledvina vydrží klidně 24 hodin mimo tělo, to platí u transplantací od zemřelých dárců. Běžná doba studené ischemie u výměny mezi Prahou a Vídní je jenom 5 hodin. Měli jsme výměnu i s Innsbruckem. V tom případě byla ischemie ještě kratší, protože nám ledvinu dopravili letecky. V IKEM si vyměňujeme ledviny i s Izraelem, díky leteckému transportu trvá ischemie jenom 7 hodin.

Na začátku byl ale vlastně jen přátelský nápad.

Ano, původně se jednalo o takový hec na osobní bázi a domluvě, který se podařil a byl úspěšný. Přeshraniční programy výměny ledvin od žijících dárců mají dnes i ve Skandinávii, Španělé s Portugalci a Italy. Ale my jsme byli v Evropě první.

Máte ještě nějaké takové hezké prvenství?

Máme za sebou řadu momentů a situací, kdy jsme byli jedni z prvních. Například jako první v Evropě jsme měli molekulární mikroskop, který máme od roku 2022, což je transkriptomická metoda, která umí diagnostikovat odhojení a precizovat diagnostiku. Nám se ji podařilo zavést do klinické praxe. Úspěšně spolupracujeme se špičkovými pracovišti ve Švýcarsku, Německu a Rakousku a rýsuje se spolupráce s Belgií. Naším cílem je být v Evropě na špici i v klinickém výzkumu, a to se docela daří, což mě uspokojuje. Jdeme dobrou cestou.

Chronické onemocnění ledvin je dnes osmou nejčastější příčinou úmrtí a očekává se, že do deseti let bude pátou. Proč přibývá tolik pacientů?

Protože žijeme déle, dožíváme se vyššího věku, přežíváme choroby srdce a nádorová onemocnění. Přežíváme je proto, že se zlepšuje kardiologie a onkologie a tím pádem se lidé dožívají selhání ledvin.

Má na funkci ledvin nějaký vliv životní styl?

Existuje jeden pěkný mýtus o nadměrném pití alkoholu. Čas od času někdo říká, že si propil ledviny. Na to odpovídám, že ledviny si zcela jistě nepropil, možná játra, ale ne ledviny. My totiž u zemřelých dárců orgánů prokazatelně víme, že alkoholici mají velmi dobrou funkci ledvin a jsou vhodnými dárci. A pokud jde o otázku životního stylu…To je pořád stejné – civilizační nemoci – obezita, diabetes, hypertenze a ignorace a popírání základních poznatků lékařské vědy.

Je něco, co se o ledvinách ještě neví?

Já jsem expert na transplantační nefrologii a o ní toho vím snad hodně. Přesto vím, že lze vyjmenovat řadu mechanismů a momentů, kdy ještě potřebujeme další poznatky k tomu, abychom něco vyřešili. Ovšem bavíme se opravdu pouze o nějaké menší skupině pacientů, nicméně stále je co zkoumat. Podobné to bude v nefrologii jako takové, hlavně u zvláštních nemocí.

Dokáže Vás s Vaší praxí na ledvinách vůbec ještě něco překvapit?

Dokáže mě překvapit především pokrok ve farmakoterapii a obecně pokrok ve vývoji nových léků. Nikdy by mě třeba nenapadlo, jak se změní situace pro naše pacienty za posledních 5 let. Tam nastal tak dramatický vývoj, kdy přiznávám, že jsem překvapený.

Co byste si přál, aby o práci nefrologů věděla široká odborná i laická veřejnost?

Primárně to, že ledviny jsou důležitý orgán a jejich poškození vede k onemocnění, které má význam pro dlouhodobý osud lidí. Každý by měl dělat všechno pro to, aby mu ledviny fungovaly co nejdéle. Je třeba chodit na kontroly a vědět, že i když jsou ledviny nemocné, tak dnes existuje léčba, která může pomoci.

Chtěl byste s ohledem na vývoj v nefrologii být dneska mladým nefrologem na začátku kariéry?

My jsme měli na začátku takové opravdu dramatické údobí, to byly devadesáté roky minulého století. To období nám dalo hrozně moc a spoustu jsme se toho naučili. Dnes z toho těžím a jsem naopak rád, že mohu své vědomosti předávat dále, právě těm mladým začínajícím lékařům. Mladí kolegové dnes mají velké možnosti se zapojit do mezinárodního výzkumu a posunout náš obor dále. Stále je co zlepšovat, i před nimi jsou nové horizonty.

¨