Dětská onkologie je medicínský obor zabývající se diagnostikou a léčbou solidních nádorů. Co si má člověk představit pod pojmem „solidní“?

Dětská onkologie neléčí pouze solidní, ale i „tekuté“ nádory. Tekuté nádory, tedy leukémie, těch je asi jedna třetina ze všech zhoubných nádorů u dětí. Solidní nádory jsou pevné útvary nacházející se v různých orgánech. Ty se vyskytují ve zbývajících dvou třetinách. Solidních nádorů je hodně, více než 70 druhů. Většina z nich je raritní a některé z nich navíc stále i dnes velmi špatně léčitelné. Naopak ty nejčastější jsou zároveň léčitelné nejlépe.

V čem mezi nimi spočívají rozdíly, když jich je více než 70?

Rozdíly jsou v tom, z jaké tkáně pocházejí, jaké buněčné dráhy jsou postiženy a dále v prognóze a způsobu léčby. Nádory u dětí tvoří 1 % všech nádorů, tedy včetně dospělých. Když se spojí ta raritnost a současně heterogennost, není to ku prospěchu věci. Navíc některé nádory postihují v ČR pouze jednotky dětí ročně, některé dokonce postihnou jen jedno dítě za několik let. Není jednoduché získat dobré zkušenosti v tom, jak takové raritní nádory léčit.

Jaký je rozdíl mezi onkologií, respektive nádory dětského a dospělého věku?

Velký. Trochu se situace stírá jen u dospívajících ve věkové kategorii 15-18 let. Sice jsou stále ještě v rukou nás pediatrů, ale už se objevují častěji nádory typické pro dospělý věk.

V dětské onkologii se zásadně liší především zastoupení jednotlivých typů nádorů od nádorů dospělého věku. Proč?

V obecné rovině platí, že dospělí mají především takzvané karcinomy, rakovinu z výstelky sliznic, dutin nebo kůže a děti mají rychle rostoucí a rychle metastazující nádory z krevních elementů, jako je leukémie anebo z některých orgánů, kde, zjednodušeně řečeno, při vývoji dětského organismu pozapomene dozrát nějaká tkáň, jak by měla, což za čas může dělat v tom určitém místě neplechu. Tkáň totiž začne sama od sebe růst a chovat se nezávisle na orgánu, ze kterého pochází. Například z ledviny, jater nebo sítnice oka. My tomu říkáme embryonální nádory, protože jde o nádory pocházející z nezralých tkání vývoje plodu ještě v děloze, ale manifestující se u malých dětí.

Jsou pojmy nádory a rakovina totožné pojmy, nebo ne? Protože používáte oba, ale v jiných situacích.

Jde samozřejmě o obsahově totožné pojmy, a i děti mají rakovinu. My se ale vyhýbáme pojmu rakovina u dětí a mluvíme o zhoubných nádorech, protože rakovina rovná se nádory dospělých, které mají jinou biologii a vychází z jiných tkání těla.

Jaký je rozdíl v typech léčby? Lze dítě léčit stejnými způsoby jako dospělého?

Ve čtyřicátých a padesátých letech už pro některá méně pokročilá stádia nádorů u dospělých existovala operativní léčba a bylo dostupné ozařování. Proto někteří dospělí s včas zachycenými zhoubnými nádory v nižším stádiu mohli být vyléčeni nebo žili dlouho. Zatímco děti, jejichž biologie nádorů je úplně odlišná, stejně zemřely. Šance vyléčit dítě s nádorem tehdy v padesátých a šedesátých letech byla menší než 5 %.

Proč u dětí nebyla úspěšná stejná léčba jako u dospělých?

Protože u dětí nádory rychle rostou a rychle metastazují. Takže byť se operovaly nebo jim byla uříznuta noha se sarkomem v kosti, léčba nezabrala. Už běžely metastázy do plic nebo do mozku.

Kdy došlo k obratu?

Situace se dramaticky změnila s nástupem chemoterapie, cytostatik, do medicíny v šedesátých letech. Cytostatika vylepšila prognózu dospělých, ale neučinila u nich zázraky pro celou řadu nádorů, protože pomalu rostoucí a pomalu metastazující nádory na danou léčbu zároveň hůře reagovaly. Zatímco u dětí ty rychle se šířící a rostoucí nádory na ni reagovaly skvěle. Celá řada nejčastějších dětských nádorů se změnila z kategorie nevyléčitelných na nádory pro většinu dětí vyléčitelné. To je ohromný úspěch medicíny 20. století.

Lze to vyjádřit nějak procentuálně na konkrétním příkladu?

Nejčastějším dětským nádorem je akutní lymfoblastická leukémie. V roce 1961 na ni zemřely úplně všechny děti, do jednoho. Naopak v roce 2026 je jich vyléčeno 90 ze 100. To je doslova nevídáno, neslýcháno.

Je rozdíl v příčinách vzniku a vývoji onkologického onemocnění u dětí a dospělých za předpokladu, že jde o stejnou diagnózu?

My u celé řady nádorů příčinu neznáme. Ještě bude asi nějakou dobu trvat, než si onkologie nebo medicína obecně bude moci říct, že všechno pochopila a zná. Rámcově platí, že dospělí si celou řadu nádorů způsobí sami. Jednak expozicí vlivů zevního prostředí, jednak vlastním způsobem života, to je notoricky známé. Zatímco dítě ne, protože nestačí ty škodlivé věci dělat. Zhruba jen 10-15 % dětí má určitou vrozenou genetickou predispozici k tomu, že se nádor vyvine. Typicky jde o nějakou konkrétní genetickou zátěž v rodině nebo syndrom spojený s poruchou imunity toto způsobující. U některých nádorů stejných u dětí i dospělých nevíme proč vznikají. Máme však hypotézy a víme, že nejčastější dětská leukémie v celé řadě případů začíná již v nitroděložním životě, dříve, než se dítě vůbec narodí.

To znamená, že se dítě narodí už s leukémií?

Ono se nenarodí vysloveně s leukémií, ale s dispozicí k ní, protože jeho bílé krvinky utrpěly újmu a změny genetického materiálu.

Nelze to odhalit ani při dnešní kvalitě předporodní péče?

Bohužel ne, ani když víme, že zhruba 5 % dětí se narodí se změnami v bílých krvinkách potenciálně způsobujících leukémii. Jenže skutečně jich onemocní o dva řády méně, protože k rozvoji nemoci nestačí pouze tento faktor. Těmi dalšími mohou být i infekce, náhoda nebo smůla. S ohledem na výsledné počty potenciálních případů proto neprobíhá ani žádný screening, protože by vedl ke zbytečnému stresování rodičů.

Existuje nějaký typický věk, kdy dítě onkologicky onemocní, nebo je to vždy a za všech okolností výsostně individuální?

U dětí máme dva vrcholy výskytu nádorů. První velký peak je do 6 let věku. V tomto případě jde právě o již zmiňované embryonální nádory z prenatálního vývoje a akutní lymfoblastickou leukémii. Druhý peak je u dospívajících v období puberty, kdy v těle probíhají hormonální změny, které se rády sdružují s různými nádory, typicky sarkomy.

Jaké existují běžně dostupné typy léčby?

Jsou tři léčebné modality, bez kterých se onkologie nedá dělat. Chemoterapie, operace a radioterapie.

Co rozhoduje o zvolení konkrétního typu?

Záleží na typu nádorů. V případě tekutých, leukémií, dominuje chemoterapie. Dnes i některé typy leukémií léčíme imunoterapií, tedy moderními léky, monoklonálními protilátkami a ve zvlášť závažných případech používáme transplantaci kostní dřeně. U solidních orgánových nádorů je to samozřejmě také chemoterapie. Ta hraje u dětí důležitou roli, ale bez operace většinu z nich stejně nevyřešíme, proto je navíc nutná úzká spolupráce s chirurgy nebo neurochirurgy. Druhým nejčastějším nádorem po leukémiích jsou totiž nádory mozku. Dokonce jsou daleko častější než u dospělých. Dalším typem léčby je radioterapie, tedy záření. Bez toho se léčba některých solidních nádorů rovněž neobejde. Radost z toho ale nemáme.

Proč ne, když léčba pomáhá?

Protože u dětí vždy musíme navíc myslet na to, že mají před sebou celý život a záření patří mezi léčebné modality způsobující pozdní následky. Ale tam, kde je to indikováno, se bez něj neumíme obejít.

Hodně se mluví i o biologické léčbě?

U dětských nádorů není standardem, protože celá řada jich na ni, oproti použití v dospělosti, nereaguje. Svoji roli má například u některých nádorů mozku a v tom případě jsme rádi, že ji máme.

Kolik je v ČR onkologických center a kolik z toho je ryze dětských?

Již od dob profesora Kouteckého (prof. MUDr. Josef Koutecký, DrSc., zakladatel dětské onkologie v Československu – pozn. autora) máme dobře zavedenou centralizaci péče o děti s nádory. Nejčastější jsou leukémie a těch je zhruba 100 ročně. Tu léčíme na 7 pracovištích, což jsou velké, většinou fakultní nemocnice. Ostatní nádory, kterých je mnoho, jsou léčeny na dvou pracovištích, v Brně a v Praze.

Nejsou pouze dvě pracoviště málo?

Celkově máme v ČR v průměru nově diagnostikovaných 400 dětských pacientů ročně, a o ty se ta dvě pracoviště, plus centra pro léčbu leukémie, dokážou zodpovědně postarat.

Jaké je celkové proporcionální rozdělení, kolik jich léčíte u Vás?

Na našem pracovišti v Motole léčíme téměř polovinu z nich, do dvou set. V Brně se léčí asi jedna třetina a zbytek je rozdělen v rámci zbylých pracovišť, kde se léčí leukémie.

Pro dospělé pacienty je po republice ale více center?

Ano, těch je rozhodně více, ale s nimi nemáme nic společného. Komplexní onkologická centra pro děti stojí naprosto samostatně, a to i ve věstnících ministerstva zdravotnictví, což je oficiální publikační prostředek zveřejňující závazné metodické pokyny nebo cenové předpisy a slouží jako klíčový zdroj informací pro poskytovatele zdravotní péče.

Jak se vyvíjela dětská onkologie v Československu a následně v ČR a jak se mění úspěšnost léčby v čase?

Je to velmi jednoduché. Zakladatelem dětské onkologie solidních nádorů byl profesor Koutecký. Ten začínal v Praze na Karlově, v dnešní Všeobecné fakultní nemocnici. Následně přešel do FN Motol a vybudoval zde kliniku a systém péče o děti s nádory. Nejdříve sem byli centralizováni pacienti z celé republiky a koncem devadesátých let vzniklo designované pracoviště v nemocnici v Brně. Tam dnes pečují o pacienty z Moravy a v Motole pečujeme o pacienty z Čech.

U leukémie to bylo jinak?

Léčba leukémií se rozvíjela trochu jinak, protože leukémie byly v gesci pediatrů a odborníků na dětskou hematologii. Historicky se léčila na velkých dětských odděleních. Ke spojení došlo v roce 2004, kdy se u nás hematologie oddělila od dětské kliniky a přidala se k onkologii. Tím vznikla klinika věnující se dětské hematologii a onkologii. Obdobné to bylo i v Brně. Leukémie se navíc samostatně léčí na dalších 5 pracovištích (z již zmiňovaných 7 – pozn. autora), což jsou nemocnice v Českých Budějovicích, Plzni, Hradci Králové, Ostravě a Olomouci. Zde jsou pacienti v péči dětských hematologů na pediatrických klinikách.

Co je vlastně leukémie a co se při ní v těle děje?

V podstatě je to velmi jednoduché. Jedna jediná nezralá bílá krvinka v kostní dřeni se v důsledku změny svého genetického potenciálu změní v nádorovou. To znamená, že ona se stane nesmrtelnou, nevyzraje v plnohodnotnou krvinku, ale naopak se rychleji dělí a v kostní dřeni vytlačí všechny normální krvinky, dostane se velmi rychle do krve, krví pak do všech orgánů v těle, překročí všechny bariéry a velmi rychle, většinou během několika týdnů toho pacienta usmrtí.

Jaký je rozdíl mezi akutní a neakutní leukémií? Proč je jeden typ nazýván jako akutní?

Termín akutní leukémie je používán sto let. Tehdy už se znal pojem leukémie a vědělo se, že někteří pacienti velmi rychle zemřou – proto akutní, a naopak někteří jiní pacienti, byť se neléčili, protože léčba neexistovala, tak žili několik let. V takových případech se říkalo, že mají chronickou leukémii. Nejde ale o stejnou nemoc. My už dnes víme, že mají odlišnou biologii. Chronickou leukémii mají více dospělí než děti, skutečně žijí déle, ale když se neléčí, nakonec také zemřou.

Které konkrétní okamžiky byly zlomové v léčbě leukémie?

To byla právě ta 60. léta, kdy byla vyvinuta cytostatika, která začala likvidovat nádorové buňky. A protože se leukemické buňky ze všech nádorových buněk nejrychleji dělí, tak na chemoterapii také nejlépe reagují. Proto se leukémie stala prototypem úspěchu chemoterapie. Ta se sice následně rozšířila i na další nádory, ale často s menším úspěchem.

Jakým způsobem se léčilo v 70.-80. letech minulého století, když byla tak vysoká úmrtnost?

Do začátku používání chemoterapie se v podstatě neléčilo a děti zemřely rychle. Pak se začala objevovat první cytostatika a zkoušely se jejich různé kombinace. I to převážně vedlo k úmrtím, byť o něco pomaleji. Následně se v 60. letech v USA koncipovaly funkční základy, ty se přenesly do Evropy, a především v Německu byly léčebné postupy úspěšně rozvíjeny a přidávala se procenta úspěšně vyléčených. V Československu jsme na to ale koukali z povzdálí.

Nebyli jste s kolegy v úzké spolupráci, jak je to dnes běžné?

Kontakty se světem nebyly téměř žádné, odborné časopisy sem nechodily. Psali jsme si pouze individuálně přes korespondenční lístky o nějaké články přímo autorům a oni nám je většinou poslali. To se nám dařilo díky tomu, že vždy v pátek přišel do Motola časopis, který shrnoval několik základních časopisů z oboru a byly v něm uvedeny i kontakty na autory. To byla 70. a 80. léta.

Sháněli jste kromě článků i konkrétní léky, nebo to nebylo možné?

Pokud se nám podařilo nějaké sehnat, museli jsme je objednat dopředu. Měli jsme pacienta, který je potřeboval, pro něj jsme je objednali a než přišly, on mezitím zemřel. Ale lék už jsme měli a mohli ho použít pro dalšího pacienta se stejnou diagnózou. Běžně také probíhal výměnný obchod s cytostatiky mezi jednotlivými pracovišti, kdo jaké v danou chvíli potřeboval. Vše ale probíhalo na individuální a osobní úrovni, bez podpory státu.

Ke změně došlo až po roce 1989?

Situace se v 90. letech radikálně změnila. Do zdravotnictví najednou přišly podstatně vyšší finanční prostředky a začala podpora výzkumu. Toho jsme okamžitě využili, začali jsme jezdit do zahraničí, na stáže, na konference a seznamovat se s kolegy. Byla to dobrá léta a rychle se nám podařilo naskočit do rozjetého vlaku.

Pokud byste měli tehdy všechny dostupné informace a léky a srovnali úmrtnost u nás a v zahraničí, byly by statistiky stejné?

Procentuální výskyt onemocnění byl stejný. My jsme ale byli za západní Evropou o deset let opožděni v léčbě. Proto šance na vyléčení našich dětí byla ve srovnání se západním Německem poloviční.

Jaké diagnózy se dnes daří běžně s vysokou pravděpodobností léčit a vyléčit a dříve to medicína neuměla?

Jde o nejčastější nádory, leukémie a lymfomy, které když se neléčí dobře, tak velmi rychle vedou k smrti. Jde o 100% smrtelná onemocnění. To se dramaticky změnilo a dnes jich naopak u některých forem 90 % vyléčíme. Další jsou sarkomy kostí a svalů. I ty se daří přibližně ze dvou třetin vyléčit. U nich se komplikovaně operuje včetně záchovných operací, protože končetiny neradi amputujeme. Když taková situace nastane v dospívání, přidávají se pochopitelně i psychické obtíže. Pak jsou nádory mozku. Těch jsou dvě kategorie a u nich je to komplikovanější.

V čem komplikace spočívají?

Jedny jsou nemaligní svým biologickým chováním, nemetastazují. Mohou však pacienta poškozovat svým umístěním, protože způsobují epilepsii, obrny, ztrátu zraku a podobně. Ale nedají se někdy dobře odoperovat, protože jsou umístěny tak, že by operace způsobila více škody než užitku. Druhá kategorie jsou rychle metastazující nádory mozku. Ty vyžadují velmi komplikovanou léčbu včetně operace. Ovšem takto vyléčené děti si pak nesou nějaký jiný hendikep, včetně například nižšího IQ nebo ztráty některých kognitivních funkcí, byť žijí.

Co stále ještě neumíte léčit?

Některé velmi vzácné nádory. Tam od začátku víme, že si s nimi nevíme rady a pacientům to musíme poctivě přiznat. Sice jim umíme život o několik měsíců prodloužit, ale ne zachránit. Pak se vyskytuje i skupina nádorů a není jich málo, o kterých víme, že pravděpodobnost vyléčení není vysoká. U nich vycházíme ze statistik a procent pravděpodobnosti a také z naděje s vědomím, že šance je 20 %. Cílem v takovou chvíli je zachovat život a jeho co možná nejvyšší kvalitu. K tomu navíc můžeme při současném rychlém rozvoji medicíny doufat v nějakou funkční změnu.

Je tam přesto nějaký posun k lepšímu?

Zcela určitě ano. Dokážeme řadě dětí prodloužit život relativně v dobrém stavu. Nejde totiž jen o prodlužování života za každou cenu. Dítě, i když je v naší péči, musí žít i svůj dětský život.

Mění se v průběhu let nebo desetiletí počty nemocných dětí?

Nemění. Více dětí ale přežívá, protože se zlepšuje péče, i když ne všichni jsou vyléčeni a někteří i nadále žijí s nemocí. U dětských nádorů stoupá incidence asi o 1 % ročně. Tedy za 10 let jich je ročně o 10 % více. Zároveň ta incidence v populaci je daná. Díky tomu, že víme, kolik dětí se narodilo, můžeme počítat. Pokud meziročně klesne počet narozených dětí o čtvrtinu, tak na počty pacientů jich budeme mít o čtvrtinu méně plus to jedno procento. Velmi zjednodušeně řečeno.

Ale počty nemocných dospělých se dlouhodobě pravidelně zvyšují. V čem je ten rozdíl?

To bych úplně netvrdil. Myslím, že o žádné dramatické nebo skokové nárůsty nejde. Narůstá počet lidí, kteří jsou léčeni a žijí s nádorem, protože řada nádorů je sice nevyléčitelná, ale je léčitelná. Moderní onkologie je postavena na principu, že pacient žije s nádorem. Proto v populaci stoupají počty osob s onkologickou nemocí. U dětí naopak častěji mluvíme přímo o vyléčení. Dětská a dospělá onkologie jsou odlišné kategorie.

Hodně se mluví o personalizované léčbě, i někteří Vaši kolegové z jiných oborů o ní ve vztahu k jejich specializacím v rozhovorech mluvili. Je to cesta i pro dětskou onkologii?

Jistě, i o to se snažíme, i když to není úplně jednoduché. Pro celou řadu těch častějších a lépe vyléčitelných nádorů platí, že je třeba pracovat s osvědčenými léčebnými schématy ověřenými na velkém počtu pacientů. Nové metody a postupy lze v rámci klinických studií aplikovat jen na nejčastější nádory. I v mezinárodní spolupráci léčíme pacienty v prospektivní klinické studii, kde v určité fázi léčby randomizovaně – náhodným výběrem, srovnáváme standardní léčbu s novou léčbou. Na tom je dětská onkologie hodně založená. Ale nejde to aplikovat u raritních nádorů, protože není k dispozici dostatek pacientů.

Mohou mít děti všechna onemocnění stejně jako dospělí? Napadají mě takové diagnózy, jakými jsou rakovina plic, prostaty, kolorekta…

Jednou za několik let pečujeme o pacienta se stejnou rakovinou plic, jakou mají dospělí. Jednou za dva roky se vyskytne pacient s kolorektálním karcinomem, bohužel je většinou metastazovaný a v pokročilém stadiu, tedy ho nevyléčíme. Vyskytují se i melanomy, zhoubné nádory kůže, kterých u dětí dokonce přibývá. Některé lymfomy jsou společné pro dětský i dospělý věk.

Jak často případně s jakou frekvencí se vyskytne nějaké úplně vzácné onemocnění?

U některých vzácných nádorů máme v ČR pět pacientů ročně, u jiných se vyskytne jeden případ za tři roky. Byť jde o známé a dobře popsané nádory s jasnou prognózou, jsou takto raritní. Přesto si i s nimi musíme vědět rady.

Existuje i přes Vaši velmi dlouhou a bohatou profesní zkušenost nějaké onemocnění, které znáte pouze akademicky, ale v praxi jste se s ním dosud nesetkal?

Samozřejmě. Sice jsem letos 2. srpna oslavil 50 let práce v Motole a skutečně mám dlouhou a bohatou kariéru, protože se k nám soustředí ty komplikované případy a vždy to tak i bylo. Jde o některé krevní nemoci, které jsme nikdy neviděli, protože jsou extrémně raritní, nebo jsem řadu nemocí viděl jen u jednotek dětí za život. U některých nemocí víme, že se objevují se statistickou pravděpodobností jednou za deset let. Přesto jsme i na tyto případy připraveni, víme, jak je zachytit a léčit. Musíme být obeznámeni i s diagnózami, které jsme nikdy neviděli, protože ony se jednou objeví a nemůžeme říct rodičům, že jsme je nikdy neviděli, tak pardon – s tím nic dělat nebudeme.

Když jste zmínil 50 let práce v oboru, tak se zeptám opačně. Je něco, co byste chtěl ve své praxi ještě zažít?

Myslím, že už moc nového nezažiji. V tomto jsem realista. Na druhou stranu jsem během života zažil několik zásadních milníků a změn léčebných postupů. Za všechny mohu zmínit spuštění programu transplantací kostní dřeně od nepříbuzných dárců v roce 1997. Konkrétní ambicí je nyní dobře učit studenty, odborně konzultovat a diskutovat o vizitách s pacienty.

Z pohledu akademika očekáváte v blízké budoucnosti nějaký převratný zlom v léčbě některého onemocnění?

V tomto smyslu ano. Například některé formy lymfoblastické leukémie prodělávají nevídaný pokrok v léčbě, protože je chemoterapie nahrazována imunoterapií. Pro děti to znamená zásadní benefit. Chemoterapie je dvouleté martyrium, kdy jejich život často visí na vlásku. Kdežto monoklonální látky nejsou zdaleka tak toxické. Je nutné ovšem balancovat, protože nedokážou vyléčit nemoc samy o sobě a musíme je s chemoterapií kombinovat. V rámci výzkumu hledáme cesty, kolik chemoterapie můžeme ubrat a monoklonálních protilátek naopak přidat, abychom zlepšili výsledky léčby a současně snížili toxicitu.

Očekáváte pozitivní vývoj i u nějakého jiného onemocnění?

Dalším příkladem je transplantace kostní dřeně, což je život zachraňující zákrok nejen v případě leukémie, ale i u dalších nemocí. Má celou řadu komplikací, nejistot a rizik a neumíme všem předejít nebo je zvládnout. Pro některé typy leukémií se ji daří nahrazovat novými postupy – podáním genově upravených vlastních bílých krvinek, které se pacientovi vrací zpět do těla a dokážou leukémii likvidovat. Nemusí se tedy dělat transplantace. Genová léčba navíc nemá takovou toxicitu a pozdní následky jako transplantace. Těmito tématy nyní žijeme a už jsou v reálné medicíně.

Jak si lze představit kostní dřeň?

Kostní dřeň jsou buňky. V kostní dřeni se nachází kmenové buňky krvetvorby, které jsou nesmrtelné a schopné sebeobnovy. Právě proto se člověku vytváří krvinky celý život, byť i tento proces někdy může selhat. Tomu se pak říká selhání kostní dřeně, což není onkologické onemocnění, ale onemocnění krve. Přesto je smrtelné.

Jakým způsobem se transplantuje?

Když dárci odebíráme kostní dřeň, tak odtahujeme krvetvorné buňky společně s krví z kyčelní kosti a následně je upravíme. Nebo je umíme vyplavit za pomocí léků do krve a z ní nasbírat speciálním přístrojem – separátorem. Transplantují se tedy krvetvorné buňky. Modelově, když mluvíme o leukémiích, tak dáme pacientovi velké dávky cytostatik, ozáříme ho a de facto ho v tu chvíli zabijeme, protože námi podané léky absolutně zlikvidují kostní dřeň. Aby zůstal na živu, což je náš cíl, tak mu do těla dáme cizí kostní dřeň. Tím mu zachráníme krvetvorbu. Ta se v něm začne rozmnožovat a vytvářet krvinky. Cizí funkční kostní dřeň má tu schopnost, že zlikviduje veškeré leukemické buňky, které přežily.

To jsou tak odolné?

Leukemická buňka přežije všechno, dokonce i nukleární výbuch. V praxi to je tak, že člověk je po výbuchu mrtvý, ale leukemická buňka žije dál. Ale právě ta cizí transplantovaná krvetvorba je dokáže zlikvidovat.

To znamená, že daný člověk už pak vůbec nemá vlastní kostní dřeň?

Nemá, má cizí kostní dřeň, a dokonce třeba v důsledku toho změní i krevní skupinu. Což ovšem není tak jednoduché. Tělo se s tím musí srovnat. Je potřeba mít s dárcem shodu v základních znacích krvetvorného systému, a ne vždy se to podaří.

Vy jste byl v Československu prvním, kdo transplantaci provedl (listopad 1989). Jak došlo k tomu, že právě Vy?

Nebyl jsem pochopitelně sám, bylo to ve spolupráci s kolegy z nemocnice. První byli kolegové z dospělé medicíny z Ústavu hematologie a krevní transfúze v roce 1986. My jsme o té možnosti přemýšleli už celá osmdesátá léta a oni byli ochotni se s námi podělit o své zkušenosti. Princip je sice stejný, ale s dětmi je třeba zacházet ještě o něco opatrněji. Nakonec jsme v roce 1989 našli i rodiče, kteří byli ochotní nám svěřit své dítě i s vědomím, že bude první, kdo podstoupí takový riskantní zákrok. Vyžadovalo to určitou odvahu.

Co znamená, že jste kdysi v ČR zavedl západní léčebné protokoly, které zvýšily pravděpodobnost přežití dětí s leukémií?

Léčebné protokoly jsou vlastně funkční postupy. Byl jsem odpovědný za léčbu leukémií v Česku, protože jsem 35 let vedl skupinu dětské hematologie, která měla ve svém programu mimo jiné léčbu leukémií. Absolvoval jsem v osmdesátých letech stáže ve Švédsku a v Norsku. Hodně jsme čerpali od kolegů z východního Německa, kde u nich na kongresech přednášeli i jejich kolegové ze západního Německa. Východoněmečtí kolegové začali transplantovat asi o dva roky dříve než my. Jezdili jsme se k nim učit a logicky se nám nejvíce líbily jejich léčebné postupy.

V čem byla jejich výhoda oproti jiným?

Za prvé oni měli převzaté dobré postupy ze západního Německa a za druhé v tom bylo i vědomí podobného medicínského myšlení. Tedy jsme neriskovali a nevymýšleli něco nového, ale důsledně přebrali ty již existující a funkční. Za třetí byly německé protokoly v té době skutečně nejlepší.

Kdy se s transplantacemi kostní dřeně vlastně začalo?

První pokusy byly ve světě od 50. let. Definitivně se s nimi začalo na konci 60. let, kdy byly zjištěny a popsány různé transplantační znaky na buňkách, například, že se typově u lidí liší, ale někteří sourozenci je mají stejné. Mekka transplantace byla v USA, kde byly v 70. letech zavedeny první postupy. Celkově šlo o 20 let učení se a počátkem 80. let se transplantace dostaly do rutinnějšího provozu, a tedy i k nám. Skutečně velký rozvoj nastal v 90. letech, a to už jsme byli u toho a dařilo se nám zachytit vývoj.

Vyrovnává se s nemocí dětský organismus jinak než dospělý?

Děti nemají většinou žádné komorbidity. Kromě té jedné nemoci jsou jinak zdravé, takže není potřeba brát ohled na špatně fungující srdce a ledviny, nemají cukrovku a podobně. Můžeme proto chemoterapii aplikovat v plném rozsahu podle potřeb. U dospělých je potřeba daleko více kalkulovat a rozmýšlet. Na druhou stranu vyvíjející se dětský organismus je náchylnější na pozdní následky léčby. V první řadě žijí ještě dlouho a dožívají se druhých nádorů nebo jim nádor či léčba poškodí některé orgány. Léčba může způsobit i neplodnost. Takovéto nepříjemnosti jsou u dětí častější než u dospělých.

V rámci postgraduálního vzdělávání lékařů vedete Subkatedru dětské onkologie a hematologie. Co je jejím cílem?

Před rokem 2000 byli dětští hematologové pediatři a dětští onkologové měli atestaci z pediatrie a nástavbovou atestaci z klinické onkologie, což je ovšem atestace pro dospělé onkology. V roce 2004 jsem byl zvolen do výboru Evropské společnosti pro dětskou onkologii a v té době se v ní rozběhla debata o návrhu postgraduálního vzdělávání v dětské hematologii a onkologii, protože jsou to obory blízké.

K čemu debaty vedly směrem k českému zdravotnictví?

Základem byl britský způsob vzdělávání, který je velmi dobrý. Britové mají dlouhodobě výborné postgraduální vzdělávání v řadě oborů. Mě to hned nadchlo, převzali jsme britský model, dosáhli jsme souhlasu Ministerstva zdravotnictví na vytvoření nového vzdělávání v dětské onkologii a hematologii, které do té doby nebylo, a zavedli ho.

Vzděláváte tedy stále pediatry?

Ano, jsou to pediatři, následně atestovaní v dětské onkologii a hematologii, kteří pak téměř výhradně pracují na těch dvou pracovištích v Praze a Brně. Dětští hematologové jsou dále ještě rozprostřeni ve velkých nemocnicích, kde primárně probíhá i samotné vzdělávání. Jeho významnou část ovšem absolvují u nás v Motole, kde se učí dětskou onkologii. Rámcově se jedná o 1–2 lékaře ročně, což je postačující počet.

Jak vysoký je zájem ze strany lékařů o obor?

Zájem o obor je setrvalý a vždy bude. Navíc naší katedrou prochází v rámci postgraduálního vzdělávání i dospělí onkologové a také dospělí hematologové. Což je pro ně velmi dobré, a navíc v praxi pochopí, že jde o zcela jiný svět.

Je to spíše mužský nebo ženský obor?

Spíše ženský obor. Ženy k tomu mají přirozeně blíže, a to zejména v klinické praxi. V našem oboru je více mužů jen v laboratořích a výzkumu specializované diagnostiky.

Kde jsou podle Vás limity současné české medicíny ve Vašem oboru?

Za posledních 50 let už mohu mluvit časosběrně a jsem spokojený. Jsme schopni dělat vysoce specializovanou diagnostiku. Ta je základem pro to, abychom mohli aplikovat například onu personalizovanou léčbu. Současně vysoce oceňuji, že i zdravotní pojišťovny jsou ochotné hradit potřebné a námi požadované léky.

Je vzdělávání v ČR srovnatelné se zahraničím?

Mezi námi a zahraničím nejsou rozdíly. Lidé, kteří chtějí dělat akademickou kariéru, by měli projít doktorandským studiem, což je u nás zaběhnuté a nároky jsou realistické. Tento systém funguje už od 90. let a jsme schopni si vychovávat své nástupce. Co mě trochu trápí jsou opakované změny systému vzdělávání v pediatrii za posledních dvacet let a nevidím to pozitivně. Osobně jsem fanouškem britského modelu vzdělávání, což je ale vzdělávání obsahující krev a slzy, protože to trvá delší dobu než u nás, než se člověk stane vysoce kvalifikovaným specialistou.

Nebojujete jako lékaři v případě dětských pacientů, kromě onemocnění samotného a medicínských možností i s třetím faktorem, kterým jsou rodiče? Nemáte to o to složitější?

Rodiče jsou součástí medicíny, kterou děláme, a vždy byli. S tím umíme pracovat. U dětí je navíc rozdíl, jestli je šestileté, dvanáctileté nebo sedmnáctileté. V situacích, kdy už potřebují konkrétně nás, tak většina rodičů rozumí tomu, že je zle a je třeba nám věřit, postupovat racionálně a soustředit se na to, aby tím procesem prošli a nekomplikovali život sobě, nám a ani dítěti. My se chováme vždy ve prospěch dítěte. Přesto nám občas někdo má za zlé, že dítě nevyléčíme. To samozřejmě chápeme a rozumíme tomu.

Jak s nimi komunikujete?

Vždy na rovinu a nic jim nenalháváme a ani nedáváme falešnou naději, když vidíme, že se nám nemoc vymyká z ruky.

Jaké to je, dívat se na dítě a vědět, co se v něm medicínsky děje a pokud není diagnóza příznivá, tak i vědět, jak to pravděpodobně dopadne?

Je to trápení. Ale nemůžeme špatné zprávy sdělovat automaticky hned na začátku. Při práci s dětmi jsme navíc optimističtější. V určitém okamžiku však samozřejmě některé věci víme dříve, než dítě nebo rodiče. Je to tíže našeho oboru, a ne každý je schopen a ochoten ji snášet nebo podstupovat.

Měl jste někdy v profesním životě kvůli konkrétní diagnóze nebo konkrétnímu pacientovi chuť s dětskou onkologií skončit? Přepadl Vás někdy tak silný pocit bezmoci nebo zoufalství, že byste si řekl – už je toho na mě moc, tohle už nechci nikdy podstoupit nebo zažít…

Ne, ne, nikdy. Zažil jsem samozřejmě některé příběhy, které mě těžce zasáhly a nesu si je po zbytek života. Ale myšlenky, že bych s oborem a prací skončil, jsem nikdy neměl.

Jak je v onkologii důležitý individualismus ze strany lékaře? Ať už ve smyslu rozhodování, odvahy, nasazení nebo radikálnosti. Zajímá mě, jak se podaří jedinci prolamovat bariéry, posouvat hranice, měnit medicínu, když tomu někdy okolí není nakloněno.

Medicína obecně, i konkrétně náš obor, je týmová práce. Vždy je zapojeno více lidí. Někdo samozřejmě musí mít poslední slovo v diskusích a někdo musí být ten, kdo určuje směr. To tak musí být vždy. Navíc je nutné mít vizi. To ovšem znamená o oboru hodně vědět a musí mu leccos obětovat. Musí zároveň vědět jak a proč právě takovým způsobem pracují jinde. Je to stejné jako ve většině jiných oborů, vždy je potřeba, aby byl přítomen tahoun.

Kdybyste byl dnes mladým lékařem, který se začal věnovat dětské onkologii – na co byste se zaměřil a čeho byste chtěl dosáhnout pro posun oboru a léčby?

Mladí lékaři dnes do oboru vstupují za úplně jiné situace, než jsem vstupoval já. V současnosti se léčba dostala na úroveň, ze které není jednoduché jít výrazně dále. Podmínkou úspěchu je začít s vědou, ta je integrální součástí profesní existence. Mladý lékař musí nejdříve pochopit, kde se obor nachází a získat základní znalosti, co je věda.

Až byste tohle pochopil, jakým směrem byste se vydal?

Možnosti chemoterapie jsou vyčerpány. Dnešní vize je jít cestou personalizované léčby, cílené léčby imunoterapií, abych rozuměl tomu, co se v nádorových buňkách děje a díky tomu přicházel s možnostmi, jak nefungující dráhy v buňkách ovlivňovat. To je nepochybně směr, který je před námi, už se i děje, vůbec není jednoduchý, ale je nutný.