Když se řekne imunita, většina lidí si představí něco, co nás chrání. Vy ale celý život studujete systém, který člověka zároveň dokáže zabít. Je imunitní systém vlastně náš nejlepší přítel, nebo nejnebezpečnější nepřítel?

To je docela dobrá otázka, protože nejspíše platí obojí. Klasické pojetí imunity vychází z toho, že nás chrání proti infekcím a nádorovým onemocněním. Ovšem imunita se podílí i na přirozené obnově tkání a zasahuje do všech našich systémů. Jakékoli selhání v regulaci se může projevit nežádoucí imunopatologickou reakcí, která může tělo závažně poškodit.

Dá se tedy říct, že celý život studujete hranici mezi ochranou a sebezničením organismu?

Konkrétně já se zabývám dorozumíváním buněk imunitního systému, tím, jak spolu komunikují, což souvisí jak s imunitou, tak s nežádoucími účinky imunitního systému.

Jakým způsobem spolu komunikují buňky?

Když se potkají, mohou se dorozumívat buněčným kontaktem, protože se dotknou a přenesou si různé signály, informace nebo dokonce části buněčných membrán, ale mnohem častěji se dorozumívají pomocí cytokinů. To jsou látky, které tvoří každá buňka v těle a vážou se na specifické receptory. Těmi se pak přenáší informace.

Co mezibuněčný kontakt v praxi znamená? Jde o symbiózu nebo naopak boj mezi silnější a slabší buňkou? K čemu kontakt slouží?

Většinou vůbec nejde o nějaký konflikt. Naopak tyto kontakty jsou důležité pro vývoj imunitního systému a také pro zahájení imunitní reakce. Například T lymfocyty, což jsou typy bílých krvinek, které řídí imunitu, nejsou samy o sobě schopny rozeznat cizorodé antigeny a potřebují tzv. dendritické buňky, aby jim ty antigeny lidově řečeno předkousaly, natrávily, podaly a tím je stimulovaly.

Kdy jste si uvědomil, že imunologie není „další lékařský obor", ale jeden z největších biologických příběhů vůbec?

To jsem pochopil relativně záhy od svého učitele docenta Trnky (doc. MUDr. Luděk Trnka, DrSc. – pozn. autora). Po medicíně jsem nastoupil do Výzkumného ústavu tuberkulózy a respiračních nemocí v nemocnici Na Bulovce. Šlo o ústav věnující se plicním nemocím. Původně jsem do něj nenastoupil jako imunolog, ale měl jsem v úmyslu se dostat na oddělení hrudní chirurgie, protože mě obor lákal. Jenže na tomto oddělení nebylo pro absolventa místo, a tak si mě docent Trnka vzal k sobě. Dodnes jsem rád, že jsem se pro imunologii rozhodl.

Co je mikrobiom?

Imunologie vznikla z mikrobiologie a první imunologové byli původně mikrobiologové. Po spoustě let se nyní imunologie navrací ke svým kořenům a zjišťuje, jak jsou mikroorganismy velmi důležité a jak regulují imunitu. Mikrobiom je v posledních letech hodně studován a nejvíce se mluví o střevním mikrobiomu. Každý člověk v sobě má asi dva kilogramy mikroorganismů a ty produkují látky ovlivňující imunitu. Stav mikrobiomu do značné míry ovlivňuje obranyschopnost organismu.

Mikrobiom tedy není jeden orgán, látka nebo těleso?

Kdepak, jde o miliardy bakterií. Každý z nás má  do určité míry mikrobiom zcela unikátní. Jeho složení je velmi důležité, aby naše imunita normálně fungovala.

Jak v těle vzniká nebo se do něj dostává?

K osídlení dochází již v časném věku, chvíli po narození. V podstatě už v momentě porodu dochází ke kolonizaci bakterií, které začínají osídlovat střevo. Následně pokračuje jeho vývoj během kojení.

Co ovlivňuje jeho kvalitu?

Pro dobrý mikrobiom je důležitá strava. V negativním smyslu jeho kvalitu ovlivňuje nadužívání antibiotik.

Co vše naopak ovlivňuje mikrobiom samotný a jaký má vliv na zdraví organismu?

Mikrobiom má vliv zejména na určitý stupeň stimulace imunitního systému, kdy ze střeva pomocí M-buněk pronikají částečky bakterií a dochází k jejich kontaktu s imunitními buňkami, a nejenže dochází ke stimulaci, ale na druhé straně se vyvíjejí také T-regulační buňky, které naopak imunitu tlumí. Jejich nedostatečný vývoj může souviset i se vznikem autoimunitních onemocnění a alergií.

Dočetl jsem se, že až 70 % imunitního systému sídlí ve střevech. Proč právě tam?

Střevo musí být perfektně chráněno, protože je plné bakterií, které se nesmí dostat do krevního oběhu. To je dáno tím, že požívaná strava sama o sobě není sterilní a zároveň ve střevech mají bakterie dostatek výživy. Nikde jinde v organismu není takový zdroj potravy jako právě ve střevě, kde bakterie seženou dostatek energie potřebné pro jejich existenci. Například v plicích by se skoro ničeho nenajedly.

Co můžeme udělat pro svůj mikrobiom – ať už pozitivně nebo negativně?

Je vhodné mít dostatečný příjem probiotických bakterií, např. bifidobakterií nebo laktobacilů. Ty jsou obsažené v jogurtech nebo kefírech a pozitivně ovlivňují složení mikrobiomu, tudíž i imunitu. Omezení zbytečného užívání antibiotik má také pozitivní vliv. Zdá se, že i stresy mohou mít vliv na podobu a kvalitu mikrobiomu. Mezi negativní faktory naopak patří ultrazpracované potraviny a prefabrikáty. V nich jsou desítky nejrůznějších konzervantů, kypřidel,  stabilizátorů a  barviv (?). Může jít i o průmyslově vyráběná a v supermarketech prodávaná chlazená hlavní jídla s dlouhou trvanlivostí nebo paradoxně i nejrůznější proteinové tyčinky tvářící se jako zdravé jídlo.

Jak to mám jako nakupující poznat?

Je nutné se dívat na složení. Když je na obalu uvedeno třeba 8 a více chemických látek, které běžně v kuchyni nepoužíváte, je lepší koupit si něco jiného.

Tolik různých látek je ale dnes téměř ve všech potravinách…

Předpokládá se, že proto také rapidně narůstá výskyt různých potravinových alergií a autoimunitních postižení střev, jakými jsou třeba nespecifické střevní záněty. To vše je dáváno do souvislosti s nezdravým a průmyslově vyráběným jídlem. Samozřejmě není reálné tyto potraviny z jídelníčku zcela eliminovat, ale je důležité je alespoň omezit a preferovat co nejméně chemicky upravenou stravu.

Existují nějaké typické skupiny lidí, které mají mikrobiom dobrý nebo naopak špatný bez ohledu na to, jak k tělu přistupují?

Životní styl hraje zásadní roli. Určitá etnika žijí jinak, mají jinou stravu, a proto se mikrobiom a jeho kvalita liší i geograficky. Jiný mají lidé v rovníkové Africe a jiný lidé u nás nebo v USA. Mikrobiom je do značné míry ovlivnitelná záležitost. Pokud člověk zásadně změní stravu, tak se mu časem změní i mikrobiom.

Je pravda, že alergií početně dramaticky přibývá, nebo je jich pořád stejně a lékaři se neustále zlepšují v diagnostice?

U některých onemocnění je to sporné. Diagnostika se jednoznačně zlepšila a zlepšuje. Před padesáti lety nikdo neřešil, když mu na jaře tekla rýma z nosu, dnes zpravidla vyhledá alergologa a je tím pádem evidován jako alergik. Objektivně k dramatickému nárůstu došlo zejména koncem 20. století. Především se jednalo o zvýšení výskytu senné rýmy, astmatu nebo atopického ekzému. Tam už se nárůst částečně pozastavil nebo alespoň není tak příkrý. V posledních letech narůstají spíše potravinové alergie.

Když jste začínal svou profesní kariéru, co bylo tehdy největší neznámou imunologie?

Z pohledu toho, co známe dnes, jsme nevěděli prakticky nic. Například laboratoř, kde jsem tehdy pracoval, byla považována za špičkovou, protože prováděla například E-rozetový test. Ten spočíval v tom, že se bílé krvinky smíchaly s beraními erytrocyty, červenými krvinkami, což se následně hodnotilo pod mikroskopem. Ten, kdo měl na bílých krvinkách navázány beraní krvinky, měl dobrou imunitu, a ten, který jich měl méně, měl horší imunitu. Podle tohoto testu jsme posuzovali třeba i to, jak daného pacienta léčit.

Proč právě beraní?

Protože mají schopnost se vázat na T lymfocyty a nikoli na B lymfocyty. Nyní víme, že se ty červené krvinky vázaly na antigen CD2, známe jeho molekulární strukturu i genové sekvence tohoto receptoru.

Myslíte si, že evoluce v průběhu času udělala v imunitním systému někde chybu? Třeba právě s ohledem na vyšší výskyt alergií.

Miliony let se jednalo o přirozený vývoj a proces. V posledních desetiletích jde jednoznačně o vliv prostředí na imunitní systém. Geneticky se člověk za posledních sto let nijak zásadně nezměnil, ale styl života se změnil dramaticky. Proto dochází k takovému množství imunopatologických reakcí. A nejde pouze o alergie, ale i o autoimunitní onemocnění nebo zhoršenou schopnost obrany proti nádorovým onemocněním.

Co se v těle děje, když dochází k alergii?

Alergie je nepřirozená nebo spíše nadměrná reakce na relativně neškodné antigeny, které většina osob vůbec nevnímá jako cizorodé a nemá důvod zahájit imunitní reakci. Imunitní systém se v tomto případě aktivuje, ale poškození není způsobeno vdechnutým pylem, ale právě tou dramatickou reakcí imunitního systému, kde se uvolňuje celá řada agresivních látek. Ty následně způsobí zánět na dýchacích cestách.

Lze nějak obecně vysvětlit, proč konkrétní člověk je alergický na konkrétní podnět? Proč se projevuje konkrétní alergie u konkrétního člověka, a naopak u někoho jiného ne?

Těch faktorů je celá řada. Jednak jde o faktory genetické. Pokud oba rodiče mají sennou rýmu, tak na 80 % ji bude mít i jejich potomek. Stejná analogie platí i u atopického ekzému. Genetika však nestačí. Důležitý je především vývoj imunity v časném postnatálním stavu, v období po narození, kdy zejména nedostatek bakteriální stimulace může vést k pozdější predispozici k alergii. Jde o takzvanou hygienickou hypotézu.

Může si alergii způsobit člověk sám, vědomě?

Když je člověk dospělý, tak má imunitní systém již relativně zformovaný, takže dospělý jedinec si ji spíše vědomě nevyvolá. Důležité jsou naopak vlivy v dětském nebo prenatálním stavu.

Proč se alergie mohou objevit kdykoli v průběhu života? Ještě loni jsem na něco alergický nebyl a letos už jsem…

Je pravdou, že dříve se objevovaly alergie převážně v dětském věku, a ne tak často až v dospělém. Momentálně někdy dochází k jejich prvnímu záchytu až u dospělých jedinců a opět jde hlavně o potravinové alergie. S tím se setkáváme čím dál častěji. Zase jsme zpět u potravy, kterou jíme, a u její kvality.

Myslíte si, že některé alergie jednou úplně zmizí? Ať už díky prevenci nebo samotné léčbě.

S rozvojem vědy bych to úplně nevylučoval, protože existují velké perspektivy ve vývoji alergenové imunoterapie. Současné alergenové vakcíny jsou totiž svým principem velmi podobné vakcínám používaným na počátku 20. století. Velkým pokrokem je již zavedení alergenové imunoterapie ve formě rozpustných tablet pod jazyk místo injekcí. Ještě více bych si ale sliboval od využití molekulárních poznatků, které snad jednou umožní navození trvalé tolerance k alergenům. S prevencí je potřeba začít už u dětí, zejména když mají rodiče alergiky.

Jsou alergie nemocemi, nebo spíše daní za evoluci případně za to, jakým způsobem se jako společnost chováme?

Jde typicky o daň za to, jak žijeme. Rozhodně se jedná o civilizační záležitost, což platí i pro sennou rýmu. Mimo jiné i proto, že kvůli globálnímu oteplování se prodlužuje doba květu rostlin a organismus za rok vdechne mnohem více pylu, než vdechoval například před padesáti lety. Alergeny uvolněné z pylu se navíc stávají agresivnějšími vlivem chemických látek v ovzduší.

Kterou populární teorii o vzniku alergií považujete za přeceňovanou?

Odpovím spíš z pohledu léčby. Rozhodně přeceňovaný je význam homeopatie a akupunktury na léčbu alergií. Kontrolované studie prokázaly víceméně nulový efekt této léčby.

Hygienická hypotéza říká, že nedostatek kontaktu s mikroby v dětství vede k růstu alergií a autoimunitních onemocnění. Je stále platná, nebo ji dnešní imunologie začíná přepisovat?

Je stále platná, a naopak přibývají další důkazy, že funguje. Není pochyb o tom, že ten, kdo má více sourozenců, vyrůstá na venkově a dostává se brzy do předškolního zařízení a neustále z něj domů nosí nějaké infekce, tak má větší šanci, že si vybuduje imunitu dobře fungující proti infekcím. Naopak, kdo je jedináček, vyrůstá ve městě a opakovaně dostává antibiotika, takže má zlikvidovanou střevní mikroflóru a je úzkostlivě chráněn před vším nečistým, má do budoucna větší riziko alergie.

Je pro imunitu dobré i soužití se zvířaty v jedné domácnosti?

Dříve se myslelo, že to vysloveně škodí, především se hovořilo o agresivních kočičích alergenech. Nyní se má za to, že masivní expozice může mít naopak ochranný vliv a spíše se uvádí, že imunitě prospívají psi. Viděl jsem i publikaci mapující tyto vlivy podle jednotlivých ras. Dobře dopadli např. labradoři, což je dáno i jejich chováním.

Protože jsou hodní a přátelští?

To na alergie nejspíš takový vliv nemá. Spíše jde o to, že oni neminou žádnou louži, ničemu špinavému se nevyhýbají a mají tak na sobě velmi mnoho užitečných bakterií, včetně těch půdních, se kterými se setkáváme stále méně. Ale vlastně máte pravdu, že i ta pozitivní energie, kterou na nás psi přenášejí, může imunitu v dobrém ovlivnit. Psychoneuroimunologie je nesmírně zajímavá a stále málo probádaná oblast.

Existuje něco jako dokonalá imunita?

Vyskytují se lidé, kteří netrpí na respirační nemoci, a to ani když v populaci řádí a všichni kolem jsou nemocní. Obecně ale asi nejde popsat nějakou konkrétní skupinu osob, jedná se o individuální vlastnost danou jak geneticky, tak i nastavením imunitního systému vnějšími vlivy.

Může být příliš silná imunita stejně nebezpečná jako slabá?

Je otázkou, čemu říkáme silná imunita. Spíše je problém, pokud ta silná imunita není zaměřena správným směrem. Když se místo mikroorganismů zaměří na nějaké buňky v těle.

Jak tedy vypadá zdravá imunita?

Nízký počet infekcí je jedním z důležitých faktorů. Za normální je vnímán stav, kdy má jedinec během roku 3–4 infekce. Ale pokud jich má třeba sedm a více, už by asi měl navštívit imunologa. Důležitý zároveň není jen jejich počet, ale i průběh. Pokud běžná viróza trvá čtyři dny, je to v pořádku, pokud jsou na její zvládnutí potřeba dva týdny, už to v pořádku není.

Změnil covid imunologii podobně, jako války změnily chirurgii?

Určitě nastartoval rozvoj moderních technologií. Znamenal přelom ve výzkumu vakcín. Poprvé byla použita mRNA vakcína a zjistilo se na obrovském souboru vzorků na celé planetě, že tento přístup je vysoce efektivní a možná se do budoucna tento typ vakcín bude vyvíjet nejen proti infekčním agens (= biologický činitel neboli choroboplodný zárodek, který může u vnímavého jedince vyvolat onemocnění – pozn. autora), ale třeba i na prevenci a léčbu nádorů.

Co lékaři díky pandemii pochopili o imunitním systému a před rokem 2020 to nevěděli?

To je nesmírně obtížné stručně shrnout, protože problematice covidu bylo věnováno již více než 500 000 článků v kvalitních časopisech. V naší laboratoři jsme například prokázali, že pacienti po transplantaci ledviny mají sníženou kapacitu neutralizovat virus SARS-CoV-2, což jsme očekávali, ale nečekaně jsme v rámci této studie také zjistili, že protilátky proti tomuto viru zároveň reagují i s antigeny viru SARS, smrtelného onemocnění, které se již více než 20 let na planetě nevyskytuje.

Co jsme naopak jako lidé nepochopili dodnes?

Mě osobně překvapila naprosto banální věc. Myslel jsem si, že po covidu, kdy všichni nosili roušky a většina lidí si uvědomovala, že je chrání, je budou běžně nosit například i v době chřipkové epidemie. Přesto potkávám v hromadné dopravě mnoho lidí, kteří jsou zjevně nemocní, mají rýmu a kašel, ale jsou bez roušky. Z roušky se stalo více společenské a hodnotové téma místo toho, aby byla vnímána hlavní podstata její funkce.

Laik si myslí, že alergie znamená přehnanou obranu. Autoimunita znamená útok proti sobě, proti vlastnímu organismu. Jak blízké jsou si tyto dvě nemoci ve skutečnosti?

V obou případech se jedná o imunopatologické reakce. Mají však jiný mechanismus. U alergií jde o typ imunitní reakce uplatňující se třeba v boji proti parazitům, kdy mechanizmy jindy zabíjející parazity jsou pomocí alergenů aktivovány a vytvoří lokální zánět. U autoimunit jde nejčastěji o protilátkovou odpověď, kdy se tvoří přímo autoprotilátky proti antigenům vlastního těla, popřípadě jsou aktivovány T lymfocyty usmrcující některé buňky.

Je pravděpodobné, že jednou budete léčit obě skupiny nemocí stejnými principy?

To bych nepředpokládal právě proto, že je zde úplně jiný mechanismus vzniku. V obou případech se ale u vážných forem jako léčebný zákrok používají cílené zásahy do imunity, tzv. biologická léčba. Nejčastěji se využívají monoklonální protilátky proti komunikačním molekulám imunity, jako jsou cytokiny nebo různé membránové antigeny na povrchu buněk.

Upřímně, dlouhodobě nerozumím podstatě existence vzniku autoimunitního onemocnění. Proč moje tělo, se kterým několik desítek let žiji společně a bez konfliktu, se mnou samým najednou začne bojovat. Proč mi to moje tělo najednou udělá?

Předpokládá se, že jde o určitou genetickou predispozici a pak samozřejmě i zevní faktory. Například v případě nějaké infekce si organismus vytvoří protilátky proti antigenům na povrchu mikroorganismu a ty antigeny mohou být strukturálně velmi podobné antigenům vlastního těla. Takže ty stejné protilátky bojující proti bakterii mohou v důsledku podobnosti napadnout i vlastní tělo. Zjednodušeně, naše imunita se diagnosticky splete, něco špatně vyhodnotí a začne reagovat na něco, co nás vůbec neohrožuje.

Vy jste velkou část života zasvětil transplantační imunologii. Je transplantace největší zkouškou nebo experimentem lidské imunity?

Transplantace je něco, s čím se imunitní systém historicky nikdy nesetkal. Je to něco úplně jiného, protože každé tělo se přirozeně brání čemukoli cizímu. V případě transplantace se pomocí imunosuprese imunitní systém natolik utlumí, že v těle může přežívat i úplně cizí orgán nebo tkáň. Proto si ale lidé po transplantacích musí dávat velký pozor na infekce, mají potlačenou i antiinfekční imunitu.

Co je větší problém – chirurgicky orgán transplantovat, nebo přesvědčit imunitní systém, aby jej přijal?

To se liší podle jednotlivých orgánů. Chirurgická práce je velmi důležitá a například u jater, plic nebo i u srdce je šikovnost operatéra možná důležitější než imunologické riziko. Naopak u ledvin je zcela zásadní stupeň shody a chirurgie je až na druhém místě. Pokud se orgány z imunitního hlediska neshodují, případně má příjemce v krvi protilátky proti antigenům dárce, tak k chirurgickému výkonu totiž ani nesmí dojít a hledá se jiný příjemce.

Když imunitní systém transplantovaný orgán odmítá, je to známka toho, že funguje správně?

Je to jeho přirozená reakce.

Slovo tolerance dnes používáme hlavně ve společenském kontextu. V imunologii ale znamená něco velmi konkrétního. Co znamená naučit imunitní systém toleranci?

Imunitní systém se učí toleranci již v útlém věku, kdy se musí naučit tolerovat vlastní buňky, aby proti nim neútočil. V případě T lymfocytů se to učí v brzlíku, v případě B lymfocytů v kostní dřeni.

Co je dnes z imunologického hlediska větší výzvou – akutní rejekce, tedy imunologická komplikace transplantace ledviny, nebo chronické poškozování transplantovaného orgánu?

Pravděpodobně představuje nyní větší problém chronická dysfunkce štěpu, i když oba stavy od sebe nelze úplně odlišit, protože akutní poškození včetně akutní rejekce zvyšuje i riziko budoucích chronických změn v transplantované ledvině. V obou případech se jedná o obrannou reakci imunitního systému příjemce, který cizí transplantovaný orgán nebo tkáň rozpozná jako cizí a vždy se může uplatnit jak protilátková, tak i buněčná odpověď. U obou typů rejekce je riziková také nedostatečná shoda v HLA antigenech (= bílkoviny na povrchu buněk, které pomáhají imunitnímu systému rozeznat vlastní tkáně od cizích – pozn. autora) nebo míra imunosuprese, která závisí i na spolupráci pacienta. Chronická dysfunkce ale může být způsobena také návratem základního onemocnění, infekcí nebo toxickým účinkem některých imunosupresiv.

Zažil jste někdy případ, kdy vás imunitní systém pacienta zcela překvapil?

Občas se setkám s tím, že i pacient s výrazně utlumenou imunitou nemá žádné infekce a zároveň jsou případy, kdy jsou základní imunologické parametry v normálním rozmezí a pacient má opakované infekce. A v oblasti teoretické imunologie jsou překvapení naprosto běžná, protože na podkladě výsledků výzkumu neustále padají dogmata, objevují se nové souvislosti, proto je imunologie tak úžasný obor.

Kde současná transplantační imunologie naráží na své limity?

Pro imunologii je největší výzvou transplantační tolerance. To znamená naučit imunitní systém, aby ignoroval pouze cizí HLA antigeny a zároveň ale uměl dobře zabíjet mikroorganismy a likvidovat nádorové buňky. V této oblasti stále probíhá intenzivní výzkum a některé studie již jsou klinické. Hlavním cílem je, aby člověk nemusel užívat imunosupresivní léky, protože mají celou řadu nežádoucích účinků.

Mohla by třeba umělá inteligence jednou předpovídat rejekci dříve, než se projeví klinicky?

Není to úplně sci-fi. V laboratorní medicíně roste význam multiparametrických laboratorních metod, kdy jsme schopni vyšetřit současně celou řadu různých markerů a není opravdu v silách člověka, aby správně vyhodnotil všechny výsledky, protože může jít o desetitisíce různých informací.

Jsou nějaké novinky ve výzkumu tolerance?

Transplantační tolerance má velmi zajímavé výsledky. V Bostonu v USA si před lety všimli, že pacienti, kteří mají maligní myelom, který se léčí transplantací krvetvorných buněk, tak po čase museli i na transplantaci ledvin a právě pacienti, kterým se transplantovalo obojí najednou, tak ti měli minimum rejekcí. U některých se proto pokusili o experimentální vysazení imunosuprese, které bylo u řady z nich úspěšné. Dokonce už mají několik pacientů, kteří jsou po transplantaci ledviny více než deset let, mají vysazenou imunosupresi, a přesto nemají žádnou rejekci. Takže se zdá, že i imunitní systém se dá ošálit.

Přišel nějaký výzkum naopak na něco paradoxního, co nebylo ani primárním cílem objevit?

Obecně se předpokládá, že u transplantací jater by minimálně jedna třetina pacientů nemusela potřebovat imunosupresi vůbec, protože tělo již orgán toleruje, ovšem neexistují žádné spolehlivé biomarkery, které by to zjistily. Zajímavý výzkum byl publikován u alkoholiků. Poté, co jim kvůli pití alkoholu byla játra transplantována, lidově řečeno si je propili, tak část z nich si po transplantaci svévolně vysadila imunosupresiva. U většiny z nich to skončilo rejekcí orgánu, někdy i úmrtím, ale část z nich dlouhodobě přežívá s funkčními játry i bez imunosuprese. Studium těchto pacientů by mohlo objasnit molekulární mechanismy transplantační tolerance.

Když se transplantace podaří a pacient je zodpovědný v užívání léků, kdo vlastně zvítězil – chirurg, imunolog, nebo imunitní systém pacienta?

Zvítězil celý tým, jehož součástí je i pacient a jeho imunitní systém. Transplantační medicína je snad nejtýmovější práce, kterou si lze v medicíně představit, účastní se zde mnoho odborností a profesí, často i pro pacienta zcela neviditelných.

Máte pocit, že jste se jako lékaři více a lépe naučili transplantovat orgány, nebo spíše rozumět imunitnímu systému?

Vývoj jde v obou směrech. Pokročili chirurgové ve svých dovednostech a metodách, a i poznání imunitního systému výrazně postoupilo. Vyvíjejí se nové imunosupresivní léky a díky poznatkům imunologie lze vyvíjet novou biologickou léčbu zaměřenou na cílené zásahy.

Je transplantační imunologie spíš příběhem konfliktu mezi organismem a cizí tkání, nebo příběhem hledání kompromisu?

Kompromisem je vždy i výsledek transplantace, a to i v případě té úspěšné. Pacient sice získá nový orgán, často i na několik desítek let dalšího života, ale za cenu, že bezvýhradně musí užívat léky, imunosupresiva, které nejsou bez nežádoucích účinků. Ale profit z provedené transplantace samozřejmě jednoznačně převažuje.

Zažil jste období kortikoidů, antihistaminik i nástup biologické léčby. Které z těch období bylo největší revolucí v alergologii?

Velkou revolucí byl nástup inhalační kortikoterapie v léčbě astmatu. Když jsem kdysi nastupoval na plicní oddělení, tak celé jedno patro bylo věnováno astmatikům, kteří tam leželi a kapaly do nich infúze s kortikoidy. Přestože se vyskytovalo množství nežádoucích účinků, tak ani intenzivní kortikoterapie nebyla schopna těžké astma zvládnout. Nyní je většina astmatiků léčena ambulantně právě díky inhalačním kortikoidům, někteří pacienti se mohou věnovat i vrcholovému sportu. Další revolucí byl pak nástup biologické léčby pro pacienty s těžkým astmatem, kde je namísto systémových kortikoidů pacientům podávána monoklonální protilátka, nejdříve cílená proti IgE, nyní lze blokovat i některé cytokiny. Kvalita života se jim díky tomu výrazně zlepšila.

Které alergické onemocnění a případně i jeho léčba se změnilo nejdramatičtěji?

Významně se změnil právě pohled na bronchiální astma a jeho léčbu. Před lety bylo vnímáno jako záchvatovité zúžení průdušek a příliš se neřešila otázka zánětu. Podávaly se sice léky na rozšíření dýchacích cest, ale nebyl léčen zánět dýchacích cest. Nyní je léčba cílená a komplexní. Výrazně se ale změnila třeba i antihistaminika. Jejich první generace měla velmi tlumivý účinek na organismus, jehož důsledkem byla ztráta pozornosti a spavost. V současnosti moderní léky už člověka neomezují, a dokonce nebrání ani možnosti řídit auto.

V jedné ze svých přednášek jste opakovaně zmiňoval vliv umělé inteligence na zdravotnictví a práci lékařů. Už se nějak projevuje v alergologii nebo imunologii?

V našem oboru se umělá inteligence využívá zatím spíše ve výzkumu, kdy vylepšuje portfolio diagnostických metod, typicky při analýze dat. V klinické praxi umělou inteligenci zatím příliš nepoužíváme, ale to se nepochybně změní. Ve zdravotnictví musí být zejména zabezpečena bezpečnost dat, takže to není tak jednoduché jako ve výzkumu nebo při přípravě přednášek.

Lze skutečně interpretovat imunitní systém algoritmem?

Imunitní systém je velmi těžko algoritmizovatelný, protože neustále naráží na základní problém, že ho má každý člověk trochu jiný, jak geneticky, tak díky setkávání s bakteriemi a dalšími podněty. Tady nám může AI pomoci např. ve chvíli, kdy budeme mít multiplexové metody, abychom vytipovali, jaký typ imunitní reakce zrovna probíhá. Protože se stává, že vysoká hodnota jednoho imunologického parametru u konkrétního pacienta nemusí ještě znamenat nic patologického. Imunitní systém je velmi dobře zálohován a potlačení jednoho mechanismu může být kompenzováno posílením jiného. Je docela možné, že v budoucnu už nebudeme zaškrtávat vybraná laboratorní vyšetření na žádankách, ale při odběru se vyšetří kompletní proteom v séru a osekvenuje se transkriptom v buňkách, o zbytek se postará AI, která nás navede k diagnóze.

Jak složitá je v laboratorní imunologii interpretace výsledků? Kde končí laboratorní výsledky a kde začíná zkušenost lékaře?

Například v ambulanci se setkáváme s tím, že pacient má opakované infekce, i když imunologické parametry má úplně normální. Je to do jisté míry paradox. Proto se i u těchto lidí vyplatí nějaký zásah v podobě imunomodulace, kdy jim podáváme např. bakteriální lyzáty, což jsou léky vyráběné z bakterií nejčastěji způsobujících respirační onemocnění. Dotyčný člověk má pak infekcí méně. Jakékoli výsledky imunologických testů je nutné brát s rezervou, protože v periferní krvi je pouze zhruba 10 % imunitních buněk a 90 % jich je v tkáních, a o nich my nevíme. Něco se tudíž děje v tkáni, ale v krvi se to třeba ani neprojeví. Imunolog si musí umět trochu domýšlet.

Existuje nějaký laboratorní výsledek, který vás dodnes dokáže překvapit?

Před několika lety mě v ambulanci překvapil případ, kdy maminka přišla s dcerou. Maminka uváděla, že mají doma mnoho zvířat a dcera prý trpí alergií na některé z nich, tak abychom vyšetřili, o jakou alergii se jedná. Po vyšetření se ukázalo, že výsledky na uváděná zvířata v domácnosti byly negativní, ale měla vysokou reaktivitu na šváby a červy. Nevěděl jsem úplně, jak to citlivě sdělit, aby se neurazila, ale maminka reagovala s úlevou a vysvětlením, že přesně tímto dcera ta zvířata pravidelně ráno krmí. No a pokud se následně těmi rukami dotkne obličeje, případně si protře rozespalé oči, alergie je na světě. V tomto případě se tedy alergie dala vyřešit pouze režimovým opatřením, aby si dcera na krmení brala rukavice, obešli jsme se bez léků.

Jakou informaci o imunitě slyšíte nejčastěji a víte, že není pravdivá?

Nejčastější je moment, kdy přijde pacient a řekne, že nemá žádnou imunitu. To mu i bez vyšetření vyvrátím jednoduchým argumentem, že kdyby neměl žádnou imunitu, tak už by ke mně ani nepřišel. Bizarním mýtem byla také rada vyskytující se v jednom časopisu, kdy někdo pro zlepšení imunity radil přiložení PET lahve s horkou vodou na hruď. Fungovat to mělo proto, že v hrudníku je právě brzlík, kde dozrávají T lymfocyty, a tím prohřátím se proces urychlí. Což je absurdní i proto, že brzlík mají pouze děti a nikoli dospělí, kterým většinou v průběhu vývoje atrofuje, téměř zmizí. Rovněž přenos tepla přes hrudní kost by asi nebyl reálný.

Co si lidé představují pod pojmem „posílení imunity", zatímco imunologové kroutí hlavou?

Většina lidí má představu, že přijde k imunologovi, dostane jednu tabletu, tu polkne a bude zdravý. Prací imunologa je ale vysvětlit, že tím hlavním faktorem je zdravý životní styl, omezení stresu, zařadit do života pohyb a zdravou stravu.

Kdybyste měl dnešním studentům medicíny poradit jediný podobor, který bude za dvacet let nejvíc měnit medicínu, byla by to imunologie?

Imunologie bude čím dál důležitější. Počty pacientů mi dávají za pravdu, protože se stále zvyšují. Alergologů a imunologů bude potřeba čím dál více. Paradoxně náš obor patří momentálně mezi nejvíce ohrožené. Velká část alergologů je ve věku nad šedesát let a počet nově atestujících není dostatečný.

Jaké lékaře vzděláváte na Subkatedře alergologie a klinické imunologie?

Specializační vzdělávání lékařů v současnosti probíhá na lékařských fakultách a lékaři mají navíc širokou nabídku vzdělávacích akcí organizovaných odbornou společností, takže pro lékaře přednáším spíše mimo IPVZ.  V postgraduálním vzdělávání naší subkatedry jde primárně o nelékařské zdravotníky, konkrétně o odborné pracovníky v laboratorních metodách, bioanalytiky. Základní kmen máme společný s genetiky a klinickými biochemiky, takže základy imunologie přednáším i těm.

Existuje i jiná imunologie než ta klinická?

Samozřejmě, jde o experimentální imunologii. Ta připravuje základní objevy a podmínky pro to, aby mohla vůbec existovat imunologie klinická. Trochu vyčleněná je dále imunogenetika, která zajišťuje vyšetření HLA a bez které by nemohl existovat transplantační program. V rámci klinické imunologie je důležitá také nádorová imunologie včetně imunoterapie. Pak ještě existuje veterinární imunologie, protože i zvířata mají alergie a jiná imunologická onemocnění.

Které onemocnění je podle vás z imunologického pohledu nejzajímavější?

Nevytipuji jedno konkrétní. Záhadná jsou určitě některá autoimunitní onemocnění, typicky roztroušená skleróza, systémový lupus, sklerodermie. Desítky let se marně hledá původce sarkoidózy.