Lymfologie není zcela známým oborem, dokonce možná ani pojmem. Co je její podstatou a čím vším se zabývá?

Na samý úvod našeho rozhovoru bych si dovolil jen malou poznámku. Právě proto, že lymfatickému systému jsou za celých 6 let studia na lékařských fakultách věnovány maximálně 2 hodiny výuky, tak si dovolím vést rozhovor v poněkud odlehčené a popularizační formě. Pokud se má slova budou někomu zdát málo „vědecká“, tak se mu předem omlouvám. Lymfatický systém zná lidstvo už tisíciletí, nicméně lymfologie patří spíše k mladším medicínským oborům. V 70. letech minulého století byla založena Mezinárodní lymfologická společnost, na které se podílela i řada lékařů z naší republiky. Lymfologie vznikla jakožto obor odvíjející se od klinického příznaku otoku, který vzniká v důsledku poruchy drenážní funkce, kdy se má tekutina z tkání odvádět lymfatickým systémem do žilní krve. Ale v dnešní době, a to je možná daleko důležitější, se lymfologie posouvá do oblasti, kde zjišťujeme, že porucha funkce, která s otokem bezprostředně nesouvisí anebo je klinicky neidentifikovatelná, může vést k celé řadě dalších tkáňových nebo orgánových poruch, které se následně projeví nějakou chorobou.

Nějaká porucha nebo onemocnění tedy vůbec nemusí být důsledkem otoku?

Přesně tak, už to není o lymfedému, jakožto o klinickém příznaku, ale o lymfatické nedostatečnosti. Ta vede mimo jiné třeba k častým infekcím, fibróze tkání a orgánů a podílí se i na širších chronických patologických procesech v různých orgánech. Lymfatický systém je totiž, až na absolutní výjimky, přítomen ve všech tkáních a ve všech orgánech. Jeho hlavní funkcí je zajistit homeostázu mezibuněčného prostředí. To znamená zajistit rovnovážný stav, nebo řečeno metaforicky zajistit well-being života každé jednotlivé buňky. Pokud lymfatický systém nefunguje optimálně, nemohou buňky našeho organismu žít v dobré pohodě. A protože základem života organismu je život buňky, tak kvalita života organismu odvisí, řečeno poněkud nadneseně, především od kvality života každé jednotlivé buňky.

Jak si lze představit lymfatický systém?

To je dobrá otázka. Zatímco krevní systém je určen k tomu, aby v něm krev cirkulovala a někde něco nabírala, například v plicích kyslík a dodávala ho do tkání a z těch tkání zase něco brala a někde to vydávala, například kysličník uhličitý v plicích, tak lymfatický systém je pouze jednosměrný. Začíná v mezibuněčném prostoru, tedy v prostoru, kde buňky žijí a odvádí tekutinu, takzvanou lymfu, česky mízu, lymfatickým cévním systémem a v oblasti krku ji vpouští do žilní krve. Co není schopen z mezibuněčného prostoru odvést žilní systém, a je toho poměrně hodně, tak to je právě úkolem lymfatického systému, aby odvedl z mezibuněčného prostředí do žilní krve odpadní látky a celou řadu dalších metabolitů buněk.

Z čeho se skládá lymfatický systém?

Jednak z lymfy, což je transformovaná tekutina z mezibuněčného prostředí. Dále z lymfatických cév, kterými se ta tekutina vede, podobně jako jsou krevní cévy a z lymfatických uzlin, což jsou velmi specifické malé orgány distribuované po celém těle. Lymfa, než je dopravena do žilní krve, tak proteče alespoň jednou lymfatickou uzlinou a v ní se odehraje celá řada naprosto klíčových metabolických a imunitních reakcí. Uzlina má pro organismus klíčový význam z hlediska imunitního dohledu.

Jakým způsobem dochází k cestě lymfy tělem? Protože přes srdce, jakožto pumpu krve, to asi nebude, ale přesto je lymfa tekutina a také se pohybuje.

Právě, že to není oběh, ale jednosměrná cesta. Zatímco krev opravdu obíhá, tak lymfa neobíhá. Lymfa se začíná tvořit v mezibuněčném prostředí a vlévá se na krku do žilního systému. Ve větších lymfatických cévách jsou krátké, 1-2 milimetrové úseky, obvykle mezi párem chlopní, které daný úsek lymfatické cévy uzavírají a brání zpětnému toku, a naopak se otvírají, aby ten tok mohl jít centripetálním směrem do žilní krve.

Takže svým způsobem to nějak pumpováno je, ale ve chvíli, kdy jde o jednosměrný tok, tak kde definitivně končí?

V žilní krvi. Lymfa se vpustí do žilní krve, smíchá se s ní a proces běží dál. Z krve se řada důležitých látek, přicházejících například s lymfou ze zažívacího traktu, filtruje do mezibuněčného prostředí a buňky tyto látky využijí.

Transportuje je kompletně do celého těla?

Ne tak docela, lymfa například zcela mine játra. Řada látek nemůže být transportována ze zažívacího traktu pro své fyzikálněchemické vlastnosti krví, nedostanou nebo dokonce nesmí se z fyzikálněchemických anebo biochemických důvodů dostat do portální žíly a do jater, a proto existuje lymfatický systém, který je transportuje mimo játra. Lymfa odtékající ze zažívacího traktu tedy neteče portální žilou do jater, ale játra míjí, což je poněkud opomíjená skutečnost. Jde například o chylomikrony, které se dostávají přes systémovou cirkulaci i do arteriálního řečiště, kde jsou jejich triglyceridy hydrolyzovány lipoproteinovou lipázou v kapilárách periferních tkání; uvolněné mastné kyseliny jsou následně využity k oxidaci nebo uložení, zatímco chylomikronové zbytky jsou vychytávány játry.

Proč míjí právě játra?

A jsme u podstaty našeho zkoumání. Lymfologie je i v dnešní době vnímána jako obor o otocích a nestuduje naprosto unikátní vlastnosti samotného lymfatického systému. Lymfa obsahuje velmi specifické molekuly, například tuky, některé vitamíny rozpustné v tucích, ionty, cholesterol a další pro život nezbytné látky. A asi by nebylo z fyziologického hlediska výhodné, kdyby játra tím byla zaplavována hned v prvním kole, protože játra jsou základní biochemickou továrnou.

Zároveň jste opakovaně říkal, že lymfa je v žilní krvi. To znamená, že v tepenné není?

Dostane se do žilní krve. Pak ale žilní krev proteče srdcem a plícemi, a zase srdcem zpátky a stává se krví tepennou. A v krevním oběhu pak určité molekuly cirkulují, jsou vychytávány například svalovými buňkami a v tomto smyslu se jedná o fyziologický úkol. Na druhou stranu při určitých metabolických poruchách mohou být základem patofyziologických procesů, například jaterní steatózy nebo nádorového metastazování.

Když jste říkal, že lymfa vzniká v mezibuněčném prostoru a žije si vlastním životem, má člověk, v důsledku toho, jak se chová a přistupuje ke svému tělu, nějaký vliv na její kvalitu? A může svým počínáním té kvalitě nějak uškodit nebo naopak prospět?

Již jsme řekli, že pohyb lymfy v lymfatické cévě zajišťují mimo jiné krátké úseky, které se stahují tzv. lymfangiony, a říká se jim proto lymfatická srdce, protože opravdu pumpují. A v tom je lymfatický systém zrádný a zároveň fascinující, protože studenti medicíny se běžně dozvídají, že veškerý oběh tekutin v těle je zajištěn srdcem. Což není pravda. Srdce je samozřejmě zásadní motor, zásadní pumpa, o tom není pochyb.  Ale lymfatický systém, který sice přečerpá jen pár litrů tekutiny bez pomoci srdce, má naprosto zásadní funkci, protože kdyby nefungoval, tak se mezibuněčný systém zhroutí. To je bez diskuse. A vidíme to právě krásně klinicky na komplikacích. Když lymfatický systém přestane fungovat v kůži, tak vidíme, že dané místo oteče, jsou na něm časté záněty, struktura kůže a podkoží se v průběhu času mění, fibrotizuje, vazivovatí a z té kůže, která byla jemná jako cigaretový papírek, se stává vepřovice. Na tomto příkladu je vidět zásadní význam funkce lymfatického systému nejenom v kůži, ale v kterékoli jiné tkáni, respektive orgánu. A to mne na lymfatickém systému fascinuje: když nefunguje, struktura mezibuněčného prostředí a tkáně se mění a tím dochází ke změnám funkce postiženého orgánu. Kromě lymfatických srdcí je velmi důležitý i pohyb svalů, protože je potřeba lymfu vytlačit z dolních částí těla až na krk. K tomu je potřeba významný tlak. Posledním důležitým faktorem pohybu lymfy je kvalita dýchání, protože každým hlubokým nádechem se vytváří podtlak v hrudníku, kde probíhají i velké cévy včetně hrudního mízovodu.

A otázka kvality lymfy?

To už je složitější otázka i odpověď. Je totiž potřeba se ptát, jestli vůbec existuje různá kvalita lymfy. A pak teprve jestli je to něčím ovlivnitelné. Obecně je kvalita lymfy dána konkrétní tkání, ve které vzniká. Jiná bude ze střeva a jiná bude z dolních končetin. To je diametrální rozdíl například proto, že v dolních končetinách se nevstřebávají tuky. Kvalita lymfy bude hodně záležet na kvalitě prokrvení končetin, na dobré prostupnosti prostředí, aby buňka mohla komunikovat například se svou lymfatickou kapilárou. Kvalita bude záležet také na tekutosti lymfy, což je velmi opomíjená otázka. Kvalitu ovlivňuje i případná nemoc, a navíc u každého člověka narazíte na nemoc v jiném stádiu a v jeho jiné životní situaci. To jsou proměnné, kterými je nutné se zabývat.

Zabývá se tím čistě obor lymfologie nebo by to měl řešit i jiný obor?

Pro mě je lymfatický systém samostatnou kapitolou ve fyziologii a patofyziologii. To znamená stejně jako krevní systém má své srdce, má své tepny a žíly a má svou krev. Tyto obory jsou v medicíně přesně odděleny. V případě lymfatického systému bychom ho v budoucnu mohli rozdělit na lymfu, podobně jako krví se zabývá hematologie. Měli bychom to rozdělit na cévní systém, protože průtok lymfatickými cévami se v průběhu času snižuje, zejména když je zaviněný lékařským výkonem, farmakologicky, nebo nevhodným způsobem života. A pak jsou tu ještě lymfatické uzliny, které nás dnes zajímají více méně pouze ve vztahu k nádorovým onemocněním. Jsou to tedy tři samostatné celky, které je třeba studovat. Jenže současná medicína to takto nevnímá a neučí. Takže se nyní pohybujeme trochu v budoucnosti. Jsem ale přesvědčen, že takový vývoj v lymfologii je možný a dokonce pravděpodobný.

Je šance na nějakou změnu?

V budoucnu k ní jistě dojde, protože lymfologie se v posledních desetiletích velmi rychle rozvíjí. A protože máme lepší zobrazovací metody, tak máme lepší představu, co to všechno může způsobit, když lymfatický systém nefunguje optimálně.

Může se stát, že lymfa třeba nepoteče?

I lymfa koaguluje, i když málo, ne jako krev, že by udělala opravdu tuhý trombus. V lymfě je jen asi třetinová koncentrace koagulačních faktorů oproti krvi. Přesto pokud lymfa nemůže téct, tak zkoaguluje. Stejně jako když krev nemůže téct, zkoaguluje, ztrombotizuje. Mne osobně velmi zajímá hledání látek zlepšujících tekutost lymfy neboli látek snižujících viskozitu a snižujících tendenci ke koagulaci. To je naprosto úžasná oblast, které se nikdo nevěnuje, ani ve světě. Já ano, ale určitě jste jeden z prvních, kdo to slyší takto veřejně.

Jak je vlastně jednoduše definován otok?

Edém (otok) je nadměrné hromadění tekutiny v intersticiu, tedy v mezibuněčném prostoru tkání. Je třeba jej odlišit od volné tekutiny nahromaděné v tělních dutinách, kde hovoříme spíše o výpotku, případně o cystických či pseudocystických kolekcích nebo seromech. V akutní fázi zánětu může být otok součástí fyziologické obranné a hojivé odpovědi organismu. Pokud však přetrvává, stává se projevem patologie, kterou je nutné dále etiologicky řešit. Chronický otok je však patologický stav s rizikem dalšího tkáňového poškození.

Otok znají všichni.

Samozřejmě, není to dobré, neteče tam lymfa. Jenže pouze ta podkožní. Ale mě ty klinické změny v kůži a v podkoží umožňují vhled do patofyziologie jiných tkání a jiných orgánů. Je známo, že i tepna má svůj lymfatický systém. Zároveň se dobře ví, že když nefunguje, tak to bude mít na mezibuněčné prostředí dané cévy negativní dopady. Bude fibrotizovat a bude tam probíhat chronický zánět. To už se dostáváme do velmi zajímavých oblastí, jako je například ateroskleróza. Experimentální práce ukazují, že porucha lymfatické drenáže stěny aorty zhoršuje vývoj aterosklerotických lézí, zatímco zachování nebo obnova lymfatické funkce může mít protektivní význam. Ve chvíli, kdy systém známe i na této úrovni, tak díky znalostem nebo díky přístupu budeme umět buď přímo predikovat, nebo alespoň lépe odhalit nějakou poruchu a třeba i včas léčit.

Když srovnáváme opakovaně lymfu s krví, tak u krve víme, že jí tělo obsahuje zhruba 5–6 litrů. A její poměr v těle je v podstatě pořád totožný. Víme tohle stejné i u lymfy, kolik ji v těle je a jestli se v čase mění nebo nemění její poměr?

To je dobrá otázka, protože pokud do toho zahrneme i mezibuněčnou tekutinu, jíž je lymfa součástí, tak dostaneme lymfatický systém jako funkční celek. Tedy, že někde vzniká a někam se odvádí. Přesný celkový objem znám není a je závislý na mnoha skutečnostech, ale lze ho odhadnout na zhruba 10-12 litrů.  Je prokázáno, že hrudním mízovodem protečou asi dva litry lymfy denně, tedy za 24 hodin. Určité množství lymfy s velkou pravděpodobností přechází do žilní krve už v lymfatických uzlinách, kterých je v organismu zhruba 600.

To není vůbec málo…

Ve skutečnosti vlastně celý lymfatický systém a lymfatické uzliny patří k větším orgánům. Literatura uvádí, že uzliny váží mezi 0,1–2 gramy a dospělý člověk jich průměrně má asi 600. A tak kdybychom vzali jakousi střední hodnotu 1 gram, tak to celkem váží 600 gramů. A to je solidní orgán. Jen musí být rozdělený na mnoho malých částí, protože musí pokrývat všechny oblasti, kde je tělo vystaveno bezprostřednímu kontaktu s agresivním zevním prostředím.

Aby chránil buňky v celém těle, a ne pouze na jednom místě?

Ano. Jednou z klíčových funkcí lymfatického systému je, že musí zajistit homeostázu mezibuněčného prostředí, aby žádný agresor – fyzikální, chemický, biologický – nenapadl tkáň, ve které žijí buňky, aby tím znemožnil buňkám jejich well-being. To je jeho hlavní úkol. Proto je lymfatický systém významně zastoupen například v kůži, protože jde o dva metry čtvereční plochy, která je neustále atakována zevními vlivy, a podobně tomu je v dutině ústní, v zažívacím traktu, v dýchacích cestách. Neboli lymfatický systém je především tam, kde dochází ke kontaktu se zevním, tedy agresivním prostředím. A je v těle proto, aby ochránil vnitřní prostředí, aby udržoval rovnovážný stav, odborně homeostázu.

Proč není přesně známý celkový objem lymfy a jde pouze o odhad?

My bohužel neznáme, co vše se s lymfou děje během cesty z tkáně přes lymfatické uzliny do žilní krve, a je pravděpodobné, že 2 litry, které protečou hrudním mízovodem, jsou ve skutečnosti jen zlomkem objemu, který se do lymfatických cév nasaje ve tkáních. Z imunologického hlediska cílem je, aby se bílé krvinky se schopností zabít bakterii nebo protilátky, které také lymfatické uzliny tvoří, co nejrychleji z uzliny dostaly zpátky do napadené tkáně a ochránily ji. A to se děje v každém okamžiku.

Můžete pro jednoduchost uvést nějaký příklad?

Například, když se člověk oholí, tak uzliny začnou hned pracovat. Tělu totiž vznikne trauma, protože se v jednu chvíli do kůže otevře tisíce vstupů pro bakterie. A jestliže lymfatický systém funguje, tak se dále nic neděje. Když systém nefunguje, začne mít dotyčný, respektive oholená kůže, problémy.

Lze lymfu odebrat a analyzovat stejně jako krev?

Skvělá otázka. A na tom stojí celý ten problém. Standardně ne, experimentálně ano, u zvířat, i u lidí. To je popsáno i v literatuře z doby, kdy nebyla tak tvrdá pravidla pro experimentování. Celá řada odborníků i u nás, například v IKEMu, ji odebírala a testovala. Dnes je to již velmi složité. Ale možnost analyzovat lymfu běžně jako krev zatím ani technicky nemáme.

Proč, když víte, že to je tekutina a víte, kudy teče a kde ji máte najít?

Protože ona teče lymfatickými cévami, které sešíváme pod mikroskopem. Respektive v něčem šíleně malém je něco ještě menšího. Ale přitom je hrozně důležitá. Když najdeme funkční lymfatické cévy ve tříslech kvůli tomu, že pacient má lymfedém dolní končetiny, tak je vústíme do žilního systému a tím vlastně umožníme odtok lymfy z dolní končetiny.

Za jak dlouho se díky odtoku pacient zbaví lymfedému? 

Máme natočená krásná videa z našich operací, na kterých je vidět lymfatická céva držená v jemňoučké mikro pinzetě a z té cévy, tím tenoučkým lymfatickým kolektorem, odkape každou vteřinu jedna kapka. Když se podaří najít tři takové funkční kolektory, tak jsou to 3 kapky za vteřinu, za minutu to je 180 kapek tedy zhruba 10 mililitrů lymfy, za hodinu 60 mililitrů a za 24 hodin téměř jeden a půl litru. Takže jedna kapka je pod naší rozlišovací schopností, ale v konečném důsledku jde o velké objemy, které dolní končetinou tečou a když přestanou téct, i po těch malých kapkách, pacient má problém. V těchto detailech je krása moderní medicíny a lymfologie zvláště. A to mne na tom baví.

Lymfedém tedy není principiálně primární problém vašeho oboru, ale spíše důsledek něčeho jiného?

Přesně to se snažíme s Českou lymfologickou společností prosadit na mezinárodní úrovni, že by měla být lymfologie předefinována. Aby v centru vnímání přestal být lymfedém, ale začala to být lymfatická nedostatečnost. Dnes si každý student medicíny nese ze školy informaci, že lymfedém je následek nějaké onkologické nebo onkochirurgické procedury kvůli nádoru. Lymfedém je ve skutečnosti konečným stádiem lymfatické insuficience, funkční nedostatečnosti. I proto jsem u nás ve FN Motol minulý rok zavedl nové heslo – nečekejme na lymfedém. Příkladem insuficicence lymfatického systému není pouze lymfedém, ale celá plejáda komplikací, které vznikají v důsledku poruchy jednotlivých funkcí, které lymfatický systém zajišťuje. A ty nejzajímavější komplikace, alespoň pro mne, jsou ty, které nejsme klinicky schopni identifikovat. Tedy časná stadia.

Jde prostě o změnu pohledu.

Současný pohled je, že lymfatický systém drénuje tekutinu, a když přestane, tak končetina oteče. Ale to je pohled, který brzdí nejen fyziologický, ale především patofyziologický pohled na funkci lymfatického systému v rámci globálního udržení homeostázy organismu, tedy aby organismus fungoval, pokud možno optimálním způsobem. S Českou lymfologickou společností se nyní snažíme tento koncept prosadit na mezinárodní úroveň. Protože na mezinárodní úrovni se lymfologie věnuje stále hlavně lymfedému, což je z pohledu fyziologických funkcí lymfatického systému skoro okrajová záležitost.

Lymfatická nedostatečnost tedy neznamená nedostatek lymfy?

Ne, je to nedostatek funkce. Lymfa představuje nosič. To, že část těla oteče, je známkou váznoucího odsunu tekutiny, to je samozřejmě viditelná pravda. Ve skutečnosti je ale třeba na lymfu nahlížet jako na krev. Krev je nosič. Zároveň je to i specializovaná tekutá tkáň. A já se domnívám, že i lymfa by měla být takto posuzována. Protože jestli lymfa transportuje tak základní informace do lymfatické uzliny, jako jsou informace týkající se obranyschopnosti, tak to je orgánová funkce. Čili lymfatická nedostatečnost je porucha transportu specializované tekuté pojivové tkáně. V širším biologickém kontextu vnímám lymfu jako specifickou tekutou složku mezibuněčného prostředí, jejíž složení se po vstupu do lymfatik a po průchodu uzlinami mění.

Zajímá mě ještě termín flebedém.

Flebedém je nízko proteinový otok, vznikající v důsledku žilní insuficience, kdežto lymfedém je vysoko proteinový otok vznikající v důsledku lymfatické insuficience. V obou případech ale dochází v mezibuněčném prostředí k zánětu. Nejprve nízkoprahovému, tak zvanému low grade inflammation a později k zánětu se všemi klinicky vyjádřenými známkami.

A nakonec ještě jeden termín. Co je lipedém?

Lipedém je úplně něco jiného a vůbec nesouvisí s předcházejícími dvěma kategoriemi, tedy s lymfedémem a flebedémem. Lipedém je abnormální hromadění tukové tkáně zatím z neznámého důvodu v typických lokalitách a obvykle ve spodní části těla. Vyskytuje se především u žen, u mužů výjimečně. Typickým příkladem může být Věstonická Venuše.

Jak dostupné je vzdělávání v lymfologii v pregraduálním studiu?

Téměř nulové. Ale situace se zlepšuje. Když se během operací na sále bavím s mediky, tak se jich ptám na funkce lymfatického systému. Odpovědi většinou začínají mantrou, že hlavní funkcí lymfatického systému je drenáž mezibuněčného prostředí. To je stejné, jak kdyby řekli, že hlavní funkcí krevního systému je, aby tam kolovala krev. Jenže krev tam koluje proto, aby se děly úplně jiné procesy. Nejezdíme na kole proto, aby se točil řetěz. A tam ty problémy začínají, nevhodné i když historicky ospravedlnitelné definice, někdy téměř terminologické omyly.

Co by měli studenti správně a jednoduše odpovědět?

Že drenáž je nosičem funkce, což je důležité pro imunitu a celou řadu dalších funkcí, o kterých jsme již mluvili. Nebo další detaily, například to, že lymfatická uzlina zajišťuje metabolické funkce.

Kdy nebo proč se tedy student setká s oborem lymfologie, když v pregraduálním studiu k tomu v podstatě nedochází?

Asi až když začne dělat nějakou onkochirurgii, angiologii nebo dermatologii, tedy ve chvíli, kdy narazí na komplikace s otoky.

Takže se ale setká s tím nejzákladnějším z celého oboru…

Ano. Zároveň z hlediska patofyziologie s tím nejpozdnějším.

Co naopak nabízíte studentům v rámci postgraduálního studia? Samostatnou atestaci?

Ne, to ne. Myslím, že obor takhle dalece rozvinutý není, aby se mohlo jednat o samostatnou odbornost. Navíc celá problematika je opravdu multioborová a neměla by být rozdělena jako krevní systém na kardiologii, angiologii nebo hematologii. Naopak, díky IPVZ se do oboru mohou ponořit a vzdělávat se v něm zástupci ze všech odborností, kterých se to alespoň trochu dotýká. Naše vzdělávání je otevřené a přístupné pro kohokoli. Informace a znalosti jsou užitečné pro lékaře ze všech klinických oborů.

Čím se zabývá specializovaná ambulance pro chirurgickou léčbu lymfedému? Proč vůbec potřebuje lymfedém svou specializovanou ambulanci?

Základní sítí péče o pacienta s lymfatickou nedostatečností, dnes tedy lymfedémem, jsou lymfocentra. Česká lymfologická společnost je garantem kvality určitých lymfocenter, protože na ně dohlíží, má dohled nad tím, že mají přístrojové a vzdělanostní zázemí a podklady. Protože v lymfologii v současné době stále mluvíme jen o otoku, tak zde zároveň vévodí konzervativní léčba. V poslední době díky tomu, jak se víc a víc dostáváme k zobrazování lymfatického systému, jsme schopni opravit cévní lymfatický systém nejen díky mikrochirurgii, ale i díky prudce se rozvíjející intervenční radiologii. A lze očekávat i další terapeutické postupy, jako například genetické, transplantační nebo implantabilní kolagenní nosné struktury pro podporu lymfatické regenerace. Je to tedy velmi speciální oblast, a proto existují specializované ambulance pro léčbu lymfedému, a nejen pro léčbu chirurgickou.

Takové výkony můžete provádět v jakékoli fázi onemocnění?

Mikrochirurgicky pouze do chvíle, kdy zachytíme ještě funkční lymfatické cévy, protože ty pak můžeme propojovat. Pokud tam cévy již nejsou a je tam převaha tukové tkáně, můžeme dělat resekce nebo liposukce. Pokud jde o pokročilé stádium, anebo se jedná třeba o genitál a jiné partie neválcovitého tvaru, tak provádíme klasické resekce. Velmi hezké a elegantní operace, kterých však není mnoho.

Už jste zmiňoval, že lymfologie není úplně starý obor a patří spíše k těm mladším. Proč byl definován až před nedávnem a ne dříve?

Podstata oboru je samozřejmě velmi stará. Problém je v tom, že nemůžeme běžně nabírat lymfu a neměli jsme kvalitní zobrazovací metody. Čili jsme nikomu nemohli nic ukázat, respektive mohli jsme ukázat jen ten lymfedém, což byl největší problém, a bohužel to platí dodnes. Jenomže z mého pohledu by lymfologie v podstatě měla být právě o těch neviditelných stádiích, a ne o těch klinicky jasných a vlastně pozdních.

Nad tím se ale asi těžko bádá…

Přesně na tom je založeno i naše heslo – nečekejme na lymfedém. To znamená, vyšetřeme takového pacienta včas, než bude mít klinické známky. A proto mu uděláme zobrazovací vyšetření, lymfoscintigrafii, což je elegantní, mini-invazivní a nedrahé vyšetření, které nám ukáže, do jaké míry lymfatický systém funguje a podle toho můžeme navrhnout léčbu. Umíme také říct, buď dopadlo to dobře, vzali jsme pacientovi jen sentinelovou uzlinu a funguje to, nebo řekneme, že se do dvou let zhroutí celý systém, protože vrozená vývojová vada nebo léčba nádorového onemocnění byly závažnou příčinou poškození funkce lymfatického systému.

Co se s tělem děje, když se zhroutí systém?

Začnou být funkčně nedostatečné chlopně v lymfatických cévách. To znamená, že už se nezavřou, ale začnou propouštět. Lymfa neodtéká a začne se srážet, dojde ke koagulaci. A pokud nezasáhneme léčebně včas, celý patologický proces se přesune do mezibuněčného prostředí. Můžeme tedy říci, že zhroucení části lymfatického systému znamená určitou míru ztráty homeostázy mezibuněčného prostředí, které mělo být drénováno. Podle výsledků lymfoscintigrafie jsme schopni odhadnout, zda anebo v jaké době může dojít k úplnému zhroucení lymfatického systému například na končetinách.

Pokud už se někde hovoří o lymfě, vesměs jde o souvislost s lymfodrenážemi nebo fyzioterapií a leckoho by možná mohlo napadnout, že i problémy v této oblasti nejsou nijak fatální.

To si asi mnoho lidí skutečně myslí.

Jaký je Váš názor na různé služby typu lymfodrenáží poskytovaných v masážních a kosmetických salonech?

Lymfodrenáž by určitě měla být prováděna profesionálem. To je naprosto zásadní. Pod pojmem profesionál si představuji zdravotníka, který zná cesty, kudy lymfa teče a který je vyškolen v tom, kdy se lymfodrenáž dělat může, kdy se dělat nesmí a co se musí udělat a jak má být vedena. Jde o jasně dané postupy, indikace a kontraindikace.

Jak má správně vypadat?

Mělo by jít o ruční lymfodrenáž, kdy ten profesionál ví, s jakou tkání aktuálně pracuje. V žádném případě by se nemělo jednat pouze o nějaké přístrojové automaty, protože ten přístroj nic neví, sám nepřemýšlí a jen strojově provádí úkony.

V čem konkrétně je ta přístrojová lymfodrenáž nebezpečná?

Představte si, že máte končetinu s otokem obsahujícím třeba 2-3 litry tekutiny. Když si to začnete řešit sám, nebo v kosmetickém salonu, nasadíte si přístroj a podstatnou část té tekutiny v relativně krátké době ten přístroj přečerpá do krevního systému, tím zákonitě přetížíte srdce. Pokud budete mít hypertenzi nebo nějakou formu srdečního selhání, tak může jít o fatální záležitost.

Čím je tedy odlišná péče poskytovaná různými fyzioterapeuty, maséry od lékařů?

Lymfoterapeuté a fyzioterapeuté jsou zdravotníci a tuto problematiku studují. Takže ty bych ze seznamu vynechal. Další důležitá věc je, že lymfodrenáž pracuje na úrovni kůže a maximálně podkoží. Zatímco masáž se týká svalů, kde jsou úplně jiné tlaky. Je proto třeba odlišovat i to slovo. Lidé chodí na lymfodrenáž, která pracuje s tlakem 20-30 torrů, a ne na lymfomasáž, protože to slovo je zavádějící. Kompresní punčochy používané při léčbě lymfedému mají tlak zhruba 40 torrů. Pokud léčba není prováděna proškoleným personálem, který ví, jak a u koho se provádět má, komu se provádět může a komu v danou chvíli nesmí, pak je to špatně. Když se taková terapie použije, může dramaticky zhoršit celkový stav organismu.

Ty jednotlivé vyjmenované profese si mezi sebou konkurují, nebo se doplňují, případně duplikují?

Lékař, který indikuje léčbu, by měl být lymfolog. Tím se může stát kterýkoliv lékař, který prodělá kurz v IPVZ nebo v NCO NZO (Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů – pozn. autora) a je v rámci postgraduálního vzdělávání poučen o tom, co to je lymfatický systém a jak s ním nakládat, pokud selhává. A pak existují profese terapeutické – lymfoterapeuti a fyzioterapeuti a ti ty výkony provádějí. Ale tu vlastní indikaci, kontrolu, musí provádět lékař. Lékař má také zodpovědnost za to, že to, co se provádí, je v pořádku.

Jak velký je zájem o studium lymfologie?

Zájem je tak vysoký, že nestíháme uspokojovat požadavky všech zájemců. Lékařů vyškolíme za rok zhruba 20 a lymfoterapeutek, což jsou sestry nebo porodní asistentky, vyškolíme zhruba 40 ročně.

Řeší lymfologie i život ohrožující problémy nebo stavy?

Ze své podstaty ne. Jedinou výjimkou je lymfangiosarkom, což je jediná malignita, která se dává do přímé souvislosti s dlouhodobou lymfatickou nedostatečností nebo lymfedémem. Výjimečně ale existují stavy, kdy lymfa vtéká do dutiny břišní nebo hrudní. Nebo sice nezhoubné lymfangiomy a lymangiomatóza, ač nezhoubné nádory, mohou prorůstat a utlačovat okolní tkáně a orgány. Pak je to o multioborové spolupráci, kde lymfolog by měl nebo mohl být osobou, která bude dlouhodobě léčebný proces řídit. 

Jedním z potenciálních ukazatelů zdravotních problémů mohou být lymfatické uzliny. Jejich zduření může signalizovat i závažná onemocnění.

Zásadní roli hraje to, zda jsou zduřené na krku, v podpaží nebo třeba v tříslech. To jsou typické lokality dostupné hmatu, přičemž zduření na každé z nich znamená něco jiného.

Když jsou zduřené uzliny na krku nebo ve tříslech, tak to značí jiný zdravotní problém?

Ano, každý případ znamená jiný problém. Velmi zjednodušeně řečeno, uzliny ve třísle reagují na infekt v dolní polovině těla. Pokud budou zduřené v podpaží, bude se problém týkat celé příslušné poloviny hrudníku a horní končetiny, protože ta spádová oblast jde do axily (podpaží – pozn. autora). Pokud bude problém v oblasti hlavy a krku, budou reagovat uzliny na krku. To jsou typické lokality a poruchy.

A ty netypické?

Existují onemocnění postihující lymfatický systém jako celek, zejména vývojové poruchy lymfatického systému. To je třeba mít na paměti, protože na to je třeba dát pozor zvláště u dětí. Rodiče i lékaři se děsí, když má dítě v třísle zvětšenou jednu uzlinu. Situace se začne intenzivně řešit, včetně hematologického vyšetření, a nakonec někdo nešťastně rozhodne, že se uzlina vyndá a pošle na histologii, kde se zjistí, že se nejednalo o žádné závažné onemocnění. Později se však ukáže, že ta vyndaná uzlina byla jedna z mála nebo dokonce ta jediná, která fungovala pro drenáž dolní končetiny. Ony se totiž vyskytují i vrozené vývojové vady, které se mohou týkat lymfatických cév, ale mohou se také týkat i uzlin. Například tak, že jich je velmi málo a pokud imunitní reakce těla vyžaduje velké nasazení, tak v tom případě se uzlina zvětší abnormálně. Nemusí dokonce jít ani o velkého agresora, stačí jen to, že jde o jedinou funkční uzlinu, která musí pracovat za ostatní.

Co by se mělo udělat, aby nedošlo k takovému pochybení?

Než se rozhodne o vyndání uzliny, tak by se měla udělat lymfoscintigrafie, aby se ověřilo, jestli nejde právě o jedinou funkční uzlinu.

Jde v případě odstraňování uzlin o odstraňování pouze reaktivní nebo i preventivní?

K preventivnímu odstraňování uzlin by v žádném případě nemělo docházet a vždy by mělo jít o reakci na něco jiného. V onkologii je to jasné a bez debat, ale u dětí, pokud se objeví zvětšené uzliny, tak projdou tím standardním diferenciálně diagnostickým sítem, včetně hematologie. Následně, než by se měla uzlina vyndávat jako reakce na zvětšení, má být vyšetřen lymfatický systém, abychom nezpůsobili lymfedém. Čili ne preventivní odstranění ani reakce na zvětšení, nýbrž reakce na podezření z malignity.

Má absence lymfatických uzlin nějaký dopad na zdraví jedinců?

Ano, potenciálně významný, a to zejména u vrozených vývojových poruch. Všechny funkce lymfatického systému, to znamená drenáž tekutiny, imunitní reakce a metabolické funkce, transport cholesterolu, transport vitamínů rozpustných v tucích a další, tak všechny tyto funkce mohou při absenci uzlin začít selhávat. Žádná z těchto funkcí samozřejmě neohrozí organismus jako celek akutně, nicméně z mého pohledu vede taková situace k podprahovým patofyziologickým procesům, které se uplatňují dlouhodobě v podobě chronického zánětu, metabolické dysregulace, fibrotizaci se zhoršenou intersticiální distribucí a s tím pravděpodobně i souvisejícími některými orgánovými a vaskulárními chorobami. Ale nejpevnější důkaz je pro lymfedém, obezitně-metabolickou dysfunkci a imunosenescenci.

Vy se profesně mimo jiné zabýváte i rakovinou prsu. Souvisí absence uzlin, a tedy selhávání imunitního systému, i s výskytem nádorového onemocnění, například právě rakoviny prsu?

Ne, myslím, že to není známo.

Když u pacientky propukne nádor v prsu, tak tuším, že většina pacientek je samozřejmě absolutně zaskočena, když jim lékař diagnózu sdělí. Ale napadá mě, jestli ty ženy náhodou neřeší místo otázky – „co teď? Jsem nemocná!“ spíše otázku – „co potom, až nebudu mít prsa?“

Stěžejní je otevřená komunikace a podrobné vysvětlení, a to není na 15 minut. Když to indikace umožní, může jít třeba jen o odstranění části prsu s následným ozářením, nebo o odstranění celého prsu, nebo o odstranění obou prsů. Všechny tyto tři varianty by měly být s dotyčnou ženou pečlivě probrány ještě před tím, než se začne léčit. Pro následné estetické úpravy máme dnes vynikající plastickou chirurgii.

Mají jednotlivé varianty dopad na průběh nebo výsledek léčby?

Všechny varianty mohou mít vliv na výsledek. Když žena bude lpět na tom, že svůj prs potřebuje zachovat, i když by bylo medicínsky správné ho celý odstranit, tak se lékař dostává na velmi tenký led. A i když by to bylo stále dle pravidel bezpečné, tak na druhou stranu je nutné počítat s tím, že pravidla jsou pouze statistickým vyjádřením většiny. Ale klinická medicína stojí a padá na konkrétních případech a na komunikaci tváří v tvář. Statistiku můžeme použít jako argument v diskusi, ale co se má ve výsledku stát, se musíme dozvědět od té ženy, musíme znát její priority a měli bychom je respektovat. Protože jedna řekne, že prso musí zůstat, a jiná řekne: nerozmýšlejte se, odstraníme ho.

Každá z variant má ale jistě i svá rizika.

Ne všechny ženy mají jistotu, že přežijí, ale i tak chtějí podstupovat různé formy rizik. Lékař má povinnost jim říct, že rizika existují. Jsou i případy, kdy žena přijde a rovnou řekne, ať preventivně odstraníme oba prsy, i když je podle genetického vyšetření takzvaně „brca negativní“ (breast cancer – pozn. autora). Důležité je neříkat, že je nějaká z variant bezpečnější nebo méně bezpečná, ale že některé varianty mají určité výhody a jiné je nemají.

Je rakovina prsu i civilizační chorobou, nebo se o ní jenom dříve tolik nemluvilo?

Je to významně civilizační choroba. V roce 1980, kdy jsem vstupoval do klinické medicíny, sice karcinom prsu existoval, ale mnohem častější byl například karcinom žaludku. Dnes je výskyt karcinomu žaludku minimální, kdežto karcinomem prsu onemocní nově jen v ČR každý rok 8000 žen. Pro úspěch léčby obou onemocnění, lymfedému i karcinomu prsu, platí stejné pravidlo, prevence a časný záchyt. Tedy stejně tak, jako je požadavkem v mamologii nečekat na hmatný nádor v prsu, tak pro lymfologii platí nečekejme na lymfedém!