Znají pacienti pojem angiologie?

No, popravdě řečeno je to pojem trošku méně známý. Dnes se používá moderně spíše pojem vaskulární medicína a jde o nástavbu na internu. Nejde o chirurgický obor, jako je cévní medicína v širším slova smyslu, ale je to právě internista – angiolog, který vyšetřuje a léčí choroby cévní, velmi často související s jinými interními chorobami.

Jak moc je angiologie pro pacienty nebo pro lékaře potřebná jako samostatná specializace?

Náhled na angiologii se hodně vyvíjel. Dříve byly její doménou choroby povrchových žil a končetinových tepen, a proto byla vnímána jako obor léčící malý segment lidského těla. V dnešní době už víme, že cévní systém je klíčový v celém organismu, od mozku přes důležité krční tepny po koronární tepny, aortu a končetinové cévy. Jde tedy o obor velmi široký. Je součástí celé kardiovaskulární problematiky a je úzce napojený na problematiku srdeční funkce. Máme potřebu a nutnost léčit veškeré tepny, které vyživují klíčové orgány – například ledviny, břišní orgány, a ne pouze končetiny.

Nemění se tedy biologický systém, ale spíše přístup k němu?

Přesně tak, navíc je zásadní, že se v biologii člověka už na střední škole o něm učí, nicméně dosud se matoucím způsobem používá sama terminologie, tedy co jsou cévy a co do nich patří. Z reklam se dozvídáme, že nějaký přípravek je dobrý na cévy a žíly. Jenže cévy mají své dvě základní podsložky – tepenný a žilní systém, takže říct, že je něco určeno na cévy a žíly je nonsens a divím se, jak je možné takové reklamy zveřejňovat.

Lze cévní systém popsat zjednodušeně?

Cévní systém je systém rozvětvených tepen, kde hlavní tepnou těla je aorta, a z ní se větví tepny menšího kalibru. A to vše se dostává cestou těch nejmenších tepének, arteriol, do mikrocirkulace. Každý orgán má svou mikrocirkulaci, v níž dochází k výměně živin ve smyslu předání kyslíku, které putují tepennou krví. Druhou částí mikrocirkulace jsou venuly, drobné žilky. Ty se sbírají do větších kmenů, které se vrací zpět k srdci. Cévní systém je tedy základní pohonná jednotka pro přežití kriticky důležitých částí těla, jakými jsou mozek nebo srdce. Nelze proto říct, že by cirkulace někde neexistovala.

Co konkrétně angiologie diagnostikuje a léčí?

Dříve se jednalo hlavně o choroby končetin, převážně dolních. Tyto choroby byly vždycky jakoby vidět. Křečové žíly – varixy, byly dokonce znázorňovány už na dávnověkých sochách. Dříve jsme léčili hlavně varixy a ucpané tepny končetin. Dnes díky pokročilé diagnostice a zpřesnění v oblasti zobrazovacích metod jsme se posunuli od pouhého nahlížení na končetiny a patologii nacházíme i v žilách a tepnách v oblasti břicha, hrudníku nebo i mozku.

S jakými potížemi lidé k angiologům nejčastěji přicházejí?

Populačně nejvíce je právě těch žilních chorob. Žilní choroby se mohou rozdělit na onemocnění povrchových a hlubokých žil. V povrchových žilách dominuje chronická žilní nemoc, což jsou různé stupně postižení při varixech. U hlubokých žil je hlavní problematikou trombóza hlubokých žil a její potenciální komplikace, která může člověka i usmrtit. Tím mám na mysli plicní embolii. Žilních chorob je v populaci více a nějakou formu chronického žilního onemocnění, ve smyslu zmiňovaných varixů, má zhruba 30 nebo dokonce až 50 % populace.

Existují i choroby tepen?

Ty jsou ve většině případů vážnější a přímo mohou ohrozit samotné bytí končetiny, protože neléčené mohou vést dokonce k její ztrátě, k nutnosti amputace. Dominujícím postižením je ateroskleróza, což je tvorba aterosklerotických plátů na podkladě zvýšené nálože cholesterolem, která je jednoznačně civilizační nemocí. Ateroskleróza není totiž pouze degenerativní, ale i metabolické a chronické zánětlivé onemocnění a postihuje právě také tepny dolních končetin, kromě koronárních nebo karotických a dalších. Řešení aterosklerotických tepenných onemocnění je důležitou náplní angiologie.

Ne všechno bude pouze rutinní záležitost. Jaká jsou ta méně častá onemocnění?

Angiologie má skutečně i menší, vzácnější jednotky. To jsou různé anomálie, zkraty mezi tepnou a žilou nebo vzácné nemoci typu zánětů velkých tepen. A i když léčíme hlavně trombózu a aterosklerotické komplikace, vyskytují se vzácnosti i zde v podobě abnormálně rozšířených tepen nebo tepenných spazmů, případně postižení v rámci systémových, třeba revmatických chorob. Rozšíření aorty nebo jiných tepen s hrozbou ruptury je skutečně vážné onemocnění.

Vystačíte si na všechno v rámci specializace sami?

Naopak, angiologie je interdisciplinární obor. Spolupracujeme s radiology, neurology, neurochirurgy, nefrology, trvale spolupracujeme s cévními chirurgy. Ne všechno umíme opravit sami.

Provádíte i operační zákroky?

Angiolog dříve býval lékař, který nikdy neoperoval. Ale dnes je právě tzv. intervenční angiolog tím, kdo v řadě situací zavádí dovnitř do tepen a žil různé katetry, balónky a další zařízení. Těmi zprůchodňuje zavřené tepny nebo ty abnormálně rozšířené vyztužuje. Dnešní angiolog je sice původně internista, ale v řadě případů i intervenční specialista.

Je něco, co byste sice v rámci vašeho oboru uměli nebo dokázali léčit, ale z nějakého důvodu nemůžete?

Limitace v léčbě jsou vždy dány nějakým anatomickým nálezem nebo tím, že i když by bylo možné zavřenou tepnu chirurgicky přemostit nebo provést jiný zákrok, celkový stav pacienta neumožňuje někdy rozsáhlý rekonstrukční výkon provést. Limitace nejsou ani tak technické nebo nespočívají v našich možnostech a dovednostech, ale zejména v tom, co v danou chvíli pacientův stav umožňuje provést. Navíc vždy zvažujeme poměr rizika výkonu a jeho přínosu.

Je primární angiologické vyšetření bolestivé?

Angiologické vyšetření má svá pravidla jako každé vyšetření. Pacienta svlékneme, prohlédneme, hmatáme jeho tepny, posloucháme tepny, popisujeme vyklenuté žíly a podobně. Ale další krok už probíhá pomocí nějakého přístroje, buď tužkového dopplerovského přístroje nebo nejčastěji pomocí duplexní ultrasonografie. Jde o vyšetření absolutně nebolestivá. Samozřejmě, když dojde k nějakým katetrizacím, tak můžeme mluvit o tom, že je to mírně nepříjemný výkon. Před mnoha lety jsme začínali s tím, že zobrazit tepenné řečiště byl krvavý výkon, napíchnout aortu přes bederní krajinu byl pro radiologa heroický počin.  To se díky technologiím změnilo a angiologie se právě díky technologiím velmi rozvíjí.

Používají angiologové ke své práci hodně přístrojů, nebo si z podstaty oboru vystačí s menším množstvím, což pokryje celou odbornost?

V ambulancích se kromě sonografů, což je naprostý základ a jde o sofistikované přístroje, běžně vyskytují ještě pletysmografické přístroje, například pro posouzení funkce žil, mikrocirkulace, případně i tepen. Když je pacient složitější a musí se odeslat do nemocnice, tak jsou k dispozici i další přístroje, konkrétně CT angiografie, magnetická rezonance, digitální subtrakční angiografie. Každý, i ambulantní angiolog, je schopen se zorientovat v anatomii tepen a žil díky duplexní ultrasonografii. Existuje řada nových možností zobrazení a funkčních testů, diagnostika šla hodně dopředu.

Dochází díky moderním technologiím nejen ke změně v oblasti diagnostiky, ale i v léčbě?

Toto milénium nám dalo možnosti perfektního zobrazení a v řadě případů jsme následně schopni léčit i to, co bylo dříve neléčitelné. Dříve angiolog skutečně musel spoléhat pouze na léky. V současnosti léky rozhodně neztratily svůj význam, naopak jsou zásadní v preventivních postupech, aby nedocházelo k přechodu do pokročilých fází nemoci. A k tomu máme navíc řadu technologických možností, jak cévní řečiště obnovit.

Je angiografické vyšetření vhodné pro každého pacienta, nebo existuje nějaká kontraindikace, případně nějaká specifická skupina osob, která by ho neměla podstupovat?

Každé vyšetření se vždy musí zvažovat, jestli je nutné ho provést. Za prvé jde o to, abychom zbytečným, byť šetrným vyšetřením v nějakém směru pacientovi neublížili. Za druhé jde i o finanční zatížení zdravotnického systému. Lékař nemůže bezhlavě indikovat všechno, musí přemýšlet, co s tou informací bude dále dělat. Jde tedy o celkovou racionalitu daného vyšetření, nikoli o ekonomický aspekt.

Můžete uvést konkrétní příklad?

U pokročilých pacientů s projevy ischemie končetin musíme přistoupit razantně vždy k zobrazení a vybrat jeho správnou modalitu. Na druhou stranu zkušenost a racionalita lékaře mohou vést k tomu, že pacient, který, i když je dnes zvyklý automaticky projít přístrojovým vyšetřením a nepovažuje často lékaře jako dostatečně kompetentního, aby věc sám posoudil, přesto nemusí být vždy nějakým přístrojovým vyšetřením zatížen. Ale je to velice tenký led, protože dnešní pacient si často myslí, že přístroj řekne více než zkušený lékař. Někdy tedy pacienty musím zklamat, že nepůjdou na vyšetření, na které se těšili, protože by šlo pouze o ozdobu chorobopisu a samotná informace by nevedla k jinému léčebnému postupu a nijak by nezměnila prognózu.

V tom je zahrnutý i ten aspekt bezpečnosti nebo nemožnosti absolvovat vyšetření?

Konkrétně CT angiografie, byť je to v principu nevinné vyšetření, přesto pracuje s kontrastní látkou. A máme-li pacienta už s nějakým handicapem ve smyslu omezení funkce ledvin, tak ho nebudeme neracionálně zatěžovat tím kontrastem, který by musel v rámci vyšetření dostat, protože by to potenciálně mohlo vést ke zhoršení funkce jeho ledvin. Cílem není, abychom sice přesně věděli, jaká je anatomie tepen, ale on by kvůli tomu musel třeba dříve nastoupit na dialýzu.

Dá se jednoduše vysvětlit rozdíl mezi podstatou onemocnění tepen a žil?

Tepny tím, že přivádějí živiny do tkání, mají za úkol jejich výživu. Blokace toku je nejčastěji způsobená aterosklerózou a vede k projevům nedokrevnosti, tedy ischémie. Může vzniknout i mrtvá tkáň. Příkladem z kardiologie je, když nevede koronární tepna krev do srdečního svalu, a vzniká infarkt. Když nevede tepna, která má vyživit střevo, je z toho nekróza neboli odumření tkáně střeva. U tepen je největší hrozba přerušení toku a odumření určité části místa původně zásobovaného tepnou. V případě žil je hrozba zcela opačná. V nich totiž často dochází k žilní trombóze a ta může být v důsledku vycestování trombu a vzniku plicní embolie i smrtící. Statisticky se vyskytuje dvě stě žilních trombóz na sto tisíc obyvatel za rok. Problém je v možných dlouhodobých následcích. Jakmile totiž jednou dojde k omezení průtoků žilou, tak do budoucna může vznikat otok končetiny, takzvaný posttrombotický stav, a končetina už není tak funkční. U postižení tepen jde o ischemické syndromy a u postižení žil jde o různé chronické žilní nemoci. Nejen trombózy, ale například i bércové vředy.

Rád bych rozklíčoval i jednotlivé termíny, spjaté s angiologií. Začněme angiografií.

Angiografie je vyšetřovací postup za pomoci zobrazovacích metod a podání kontrastní látky, která ukáže průtok. Může být prováděna několika způsoby. Existují minimálně tři modality, jakými jsou CT-angiografie, MR-angiografie a také přímá angiografie, takzvaná digitální subtrakční angiografie.

Jak a v jakých situacích vyšetření probíhá?

Každého akutního pacienta, ale i složitého chronika, který má pokročilé změny kůže a podkoží, tedy u nichž jde o vitalitu končetiny, si musíme tepenně zobrazit. Následně se většinou schází multidisciplinární tým. V něm je angiolog, cévní chirurg, radiolog. Společně prohlížíme výsledky vyšetření a diskutujeme, jakým přístupem pacienta nejlépe léčit a jak mu pomoci, aby třeba nepřišel o nohu.

Dalším termínem je angioplastika.

Angioplastika je metoda, kdy pomocí roztažení balónků v místě zúžení tepny nebo jejího uzávěru provádíme distenzi postiženého místa, tedy rozšíření. Často i za pomocí stentů pro udržení dlouhodobého efektu. Součástí takové přímé angioplastiky je, že se do krevního řečiště přímo vsunou katetry. Ty jsou dedikované k různým typům výkonů, mají různé tvary a neustále se vyvíjejí a zlepšují. Periferní tepenná angioplastika tedy řeší významná tepenná zúžení nebo dokonce uzávěry. Katetry se začínají používat třeba i pro abnormálně rozšířené tepny, třeba břišní aorty, kde hrozí ruptura – prasknutí, která by potenciálně mohla pacienta ohrozit na životě. V takovém případě vkládáme stentgrafty, v podstatě vnitřní výztuže, kterými se vyřadí místo rozšíření, oslabí se tlak na stěnu a krev teče mimo vak výdutě a nehrozí prasknutí.

Ten balónek tedy není velký od začátku?

Samozřejmě, že není. On se vkládá jako součást toho zaváděcího katetru a až uvnitř se vysouvá a nafukuje.

Je možné ho přefouknout až do prasknutí?

Může se to stát. Někdy jsou ve stěně tlaky třeba až 10 atmosfér, u kalcifikovaných lézí i více. Nebo se může proříznout právě o nějakou aterosklerotickou kalcifikovanou tvrdou lézi a prasknout.

Co to znamená pro pacienta v tu chvíli?

Nic zásadního. Balónek se vysune a použije se jiný. Ta situace je horší spíše pro zdravotní pojišťovnu, ale ne pro pacienta.

Dalším termínem je angina pectoris. Je to dodnes stále termín, který si lidé spojují a pletou s tou klasickou angínou, tedy infekčním zánětem krčních mandlí?

No, nevím. (smích) Angina pectoris je také projev ischemie, ale v oblasti srdečního svalu. Naši pacienti, které máme společné s kardiologií, mohou mít buď anginu pectoris jako srdeční příznak, nebo v našem případě mají obdobný příznak - tzv. klaudikaci neboli občasné kulhání, kdy při chůzi vyvinou nedokrevnost třeba lýtkového nebo stehenního svalu, podle toho, kde je zúžená tepna. A kvůli tomu vzniká bolest z nedostatečného prokrvení, z acidózy, která dráždí nervstvo. Ale pořád je to stejný princip.

To je pro mě úplně nová informace, že angina pectoris se netýká pouze srdce.

Ne, ne, ta se skutečně týká jenom srdce. U periferních tepen neříkáme, že má někdo anginu, protože angina pectoris je bolest hrudníku – pectu. Angiologie má pro obdobný symptom jiné slovo, a sice claudicatio intermittens, tedy občasné kulhání. Angina pectoris je kardiologický termín pro jeden z projevů ischemické choroby srdce.

Několikrát jste zmínila ischemickou chorobu. Jak ji lze obecně popsat a kterých orgánů se týká?

Teoreticky se týká všech orgánů a záleží, jak se projeví. Neurologové by mluvili i o ischemii mozku, což je třeba taková tranzitorní ischemická ataka, kdy pacient chvíli, pár sekund, nevidí nebo nemůže hýbat rukou či nohou. Zjednodušeně přechodná ischemie mozku. V případě ischemické choroby končetiny ta noha, zejména při zatížení, není funkční. Pacient chvíli jde, jde dobře, ale po nějaké vzdálenosti, které říkáme klaudikační vzdálenost, najednou cítí tlak, bolest a nemůže dále. Situace je typická tím, že se musí zastavit a pár minut zůstat stát, aby se sval, který vlivem chůze potřeboval větší příkon a nedostal ho, zreparoval.

Může to být taková ta typická situace, kdy se senioři na ulici zastaví a stojí a koukají okolo sebe a vypadá to vlastně dost přirozeně, člověk si jen řekne, že odpočívají v důsledku věku?

Němci na to mají dokonce specifický termín. Těmto klaudikacím říkají Schaufensterkrankheit. Schaufenster je výkladní skříní a nemoc výkladních skříní spočívá v tom, že oni, aby nevypadali na ulici podivně, že musí třeba po 50 metrech zastavovat, tak dělají, že si něco prohlíží. Noha musí v pravidelných intervalech setrvat chvíli v klidu, aby se znovu mohla dát do chodu. To je ten hlavní projev.

Má tato nemoc i nějaké pokročilejší fáze?

Projevem pokročilé fáze nemoci je klidová ischemická bolest, to je krutá bolest a pro pacienty nejhorší stav. Bolí prsty, pata a nárt a nedochází k úlevě ani v klidu, naopak vleže se stav zhoršuje, protože mizí vliv gravitace. V tuto chvíli skutečně hrozí, že nejdříve začne bolest a vše vyústí v nějaký vřed nebo dokonce gangrénu. Končetina je bez zásahu lékaře doslova nezahojitelná a může dojít i k amputaci.

Co se naopak přesně stane, když dochází na srdci k infarktu nebo se chystá infarkt?

Srdce je základní pumpa, která všem cévám dává impuls k tomu, aby se rozváděla okysličená krev a aby se zpětně nasávala žilní krev. Jakmile jsou důležité věnčité tepny blokovány aterotrombem, tak pokud se nepodaří průtok obnovit v řádech jednotek minut, dojde k odumření části srdečního svalu. Ten přestane být funkční, nestahuje se, naopak tkáň je vyřazena, druhotně v ní vzniká i zánět. Zjednodušeně jde o poruchu funkce srdce ve smyslu pumpy.

Jak dlouho se infarkt v těle chystá a jde o proces v těle rozeznatelný, nebo se chystá neznatelně a pak definitivně udeří?

Máme několik typů pacientů. Někteří mají nejdříve obtíže dlouhodobé, například námahovou anginu pectoris nebo poruchy srdečního rytmu, takže varovné signály přicházejí. Na druhou stranu může náhle prasknout aterosklerotický plát. Dokonce se ví, že to může být nejen ten, který tepnu významně zužoval, ale i jiný, který se do té doby tvářil nevinně. Při tom prasknutí dojde ke vzniku trombózy a uzavření průchodu. Toto jsou nejčastější stavy náhlého velkého infarktu u mužů padesátníků. To jsou ta nečekaná úmrtí.

Dá se tomu vůbec nějak předcházet?

Angiologie přesně k tomuto míří a je to obsaženo i v národním kardiovaskulárním plánu, který byl přijat v roce 2023. Cílem projektu je, abychom se o všech těchto nemocech dozvěděli co nejdříve, abychom rozvinuli prevenci už u čtyřicátníků, a ne až u šedesátníků. Každý by měl znát, jestli nemá nějaké rizikové faktory aterosklerózy, jestli jeho tlak je v pořádku, jeho výše cholesterolu je v pořádku, zda nemá cukrovku, nemá nadměrnou obezitu, a to vše je nutné posoudit i v kontextu rodinné zátěže. Pacienti, pokud ta rizika nesou, by měli být odhaleni už v době, kdy ještě nemají těžké tepenné změny.

Je takový přístup objektivně úspěšný?

Rizika dnes umíme intervenovat velmi dobře. Kouření se nám intervenuje stále špatně, ale už velmi dobře umíme zaléčit vysoký tlak, cholesterol a další.

Svým chováním tedy skutečně mohu předejít infarktu, aby vůbec neproběhl?

Absolutně ano, říká se tomu populační péče, nabádání k zdravému životnímu stylu. Základní je nemít nadváhu a nekouřit. To může vědět a dělat i dvacetiletý člověk. Dalším krokem jsou preventivní prohlídky, klidně pouze u praktických lékařů. Jde o to, si v pravou chvíli začít pravidelně měřit krevní tlak, zejména sám doma, kde nejsou lidé ve stresu a není přítomen syndrom bílého pláště.

Co mi ale jako laikovi takové výsledky řeknou, když je sám neumím posoudit a znám pouze hodnoty?

Takové výsledky měření mohou posloužit i praktikovi na preventivní prohlídce. On udělá laboratorní rozbor a uvidí, jestli se nevyskytuje nějaká forma hyperlipoproteinémie a abnormity tukového metabolismu, aby nebyla třeba už od čtyřiceti let nepovšimnuta a nerozvíjela se aterogeneze, tvorba aterosklerotických plátů. Populace nejčastěji umírá právě na kardiovaskulární choroby a pak na různá nádorová onemocnění. Celý preventivní populační program se proto musí upřít na prevenci malignit, které umíme včas odhalit, abychom zbytečně nenacházeli pokročilá stádia a abychom bránili rozvoji aterosklerotických komplikací.

Je někdy infarkt tak rozsáhlý, že angioplastiku nelze provést?

Angioplastika se provádí vždy, a jen někdy se vyskytují zabraňující technické potíže, různá vinutá řečiště nebo se nedokáže projít uzávěrem. My bychom byli rádi, aby pacient typickou infarktovou bolest znal, bez ohledu na to, zda jde o chronického pacienta, nebo je to jeho první zážitek v životě, aby si rychle zavolal záchrannou službu a do několika minut se dostal do kardiocentra a do půl hodiny na operační sál. Česká republika je kardiocentry skvěle pokrytá. Pokud se do něj dostane do pár desítek minut, nemusí vzniknout nekróza a infarkt ani nedoběhne. Je to o rychlosti. Naopak, když čeká doma celou noc, jestli bolest nepřestane, bývají změny nevratné.

Proč mají někteří lidé infarkty opakovaně a lze tomu opakování předejít? Nebo je k opakováním nějaká skupina lidí náchylnější z podstaty?

Záleží, kolik věnčitých tepen je postižených, protože v těle je soustava více tepen. Někdo má to štěstí, že infarkt proběhne na jedné z nejvíce postižených zúžených tepen a ty ostatní se pak hlídají a medikamentózně ovlivňují, aby nedocházelo ke zhoršování a zůstane u jednoho infarktu. Ale i přes nejlepší snahy, pokud pacienti ani po infarktu nepřestanou kouřit, neužívají pravidelně předepsané léky nebo narazí na lékaře, který je neléčí dostatečně razantně směrem k cílovým hodnotám, tak může dojít k dalším infarktům.

Ale i přes veškerou snahu zabránit dalšímu infarktu stoprocentně nejde?

V medicíně je vždy mnoho různých okolností, proč se zavírá třeba právě koronární tepna a nejsme schopni úplně všechny eliminovat. Pacient má sice léky zpevňující pláty, aby nepraskaly a tím se tepna nezavřela, ale v nějaké situaci je dehydratovaný, nebo stresovaný a vyvine se spazmus – svalová křeč. Zároveň neví, že i dehydratace může zhoršit průtok. A takový pacient kvůli těmto nečekaným okolnostem může zažít další ischemickou příhodu.

Velkým tématem angiologie jsou křečové žíly. Jde o zdravotní problém, nebo čistě estetický problém bez vlivu na zdraví a život pacienta?

Křečové žíly se vyskytují v různé míře. Pracujeme s klasifikací od stádia C0, respektive C1 do C6. Stádia se liší svojí závažností od pouze viditelných změn, které pacienta třeba vůbec netrápí a ani o nich neví, pokud mu někdo neřekne, že je to choroba, až po stádia bércových vředů. To už je opravdu nepříjemné. Pro část pacientů se jedná o skutečně spíše estetickou záležitost, což zejména mladším ženám samozřejmě vadí. V případech, kdy už je nutné, abychom zasahovali z medicínského pohledu, se snažíme bránit komplikacím křečových žil. To už nejde o estetiku, ale o zabránění otoků nohou a vzniku vředů. Z otoku většinou přecházejí do fáze pigmentace, různých ekzémů, mění se podkoží. Nejdříve noha otéká jenom ve druhé polovině dne a postupem času se otok zafixuje a je celodenní.

Proč v těle dochází k jejich vzniku?

Křečové žíly jsou víceméně geneticky determinovány, takže kdo si nevybral dobré rodiče, bez křečových žil, má v podstatě smůlu. Máme-li doma babičku, která si převazuje bércový vřed, nebo jeden z rodičů má každý večer nohy jako konve, protože má křečové žíly, tak i přes veškerou preventivní snahu lze čekat, že se nejspíš nepodaří zvrátit tento nepříznivý osud.

Je naopak něco, čím mohu pravděpodobnost vzniku křečových žil při té predispozici ještě zvýšit?

Například obezita rozhodně neprospívá žilnímu návratu. Je důležité si uvědomit, že tok krve v žilách jde proti gravitaci. Ony musí vrátit krev soustavou žil od kotníku až k pravé části srdce. Dalším zhoršujícím faktorem je typ profese. Kdo se celý den pohybuje, tak nemá šanci přivodit si zhoršení, protože žilnímu návratu pomáhají svaly lýtka. Typicky pošťák, když celý den chodíval, asi nebude mít chorobu z povolání v podobě varixů. Kdo ale celý den stojí u nějakého stroje a nemůže se od něj hnout, tak ten zřejmě spíše k tomu inklinuje.

Proč k tomu jeden z nich inklinuje, když ani jedna z těch profesí při práci nesedí?

Tělo potřebuje mít pro dobrý žilní návrat přiměřeně široké žíly, v nich fungující chlopně, protože chlopně krev pomáhají hrnout, také dobré svalstvo, fungující a používaná lýtka. Důvodem, proč otékají nohy, je vyřazená žilně-svalová pumpa, třeba v důsledku celodenní práce vsedě nebo šestihodinového sezení v autě, kdy se neprocházíme nebo jinak s nohami nehýbeme. Proto je důležité si dělat přestávky na cestách, aby svalová pumpa byla v akci.

Dá se vydefinovat nějaká skupina lidí, která má vyšší sklony k vzniku křečových žil?

V první řadě obézní lidé. Také vyšší lidé mají větší problém s žilním návratem než lidé, kteří měří jen 150 centimetrů. U žen rozhoduje jejich hormonální situace, protože většina hormonů vede spíše k rozšíření žil, což je nevýhodné. Dochází k zatížení u porodů, kdy žena namáhá tělo tlačením a při vyšším počtu těhotenství se riziko vzniku varixů zvyšuje. Určující je ale genetika.

Pozná člověk sám na sobě už v tom prvním stádiu, že mu někde vzniká křečová žíla?

Možné obtíže plynoucí potenciálně z varikozity jsou složité. Ale křečová žíla je ve většině případů viditelná, může a nemusí ovšem dělat potíže. Ale právě to, co patří k symptomu žilní nemoci, je už složitější určit, protože obtíže jsou referovány velmi různě. Někdo řekne pocit těžkých nohou, škubání v noze, pálení, neklidné nohy, sklon k nočním křečím, pnutí. Stížnosti jsou velmi různorodé, a ne všechno se dá připsat pouze žílám. Ovšem pocit těžkých nohou, které navíc otékají, zejména při postupující denní zátěži, to patří k přetížení žilního systému.

V jaké oblasti nohy typicky otékají?

Nejdříve kolem kotníků, postupně i výše. S tím se snoubí rozvoj kožních změn, nohy tmavnou, někdy jsou červené, někdy se vyskytují ekzémy, takže ze začátku se pacienti léčí u kožních lékařů, a až později se zjistí, že problém je zvýšení tlaku v žilním systému, který se přenáší do kůže.

Angiologové často řeší i trombózy. Jak vznikne krevní sraženina, která pak bloudí tím žilním systémem?

Žilní trombóza vůbec není vzácné onemocnění. Vyskytují se klinické i laboratorní stavy, které k jejímu vzniku vedou. Typickou dispozicí jsou právě varixy. Další dispozicí je vyšší věk. Čím je člověk starší, tím přibývá chorob nahrávajících vzniku trombózy. Známe mnoho takových chorob. Prototypem je chirurgická léčba, velká chirurgie břicha nebo hrudníku. Nádorová onemocnění sama o sobě i bez chirurgie jsou významným předpokladem. Nesmím zapomenout ani na úrazy. Jednak polytraumata u pacientů na jednotce intenzivní péče, nebo úrazy dolních končetin, kdy je noha zafixovaná a nehýbe se. V tu chvíli vázne návrat, dojde k vyšší koncentraci koagulačních faktorů, což v nějakém místě způsobí vznik trombu.

Co se s ním může stát?

Buď v tom místě zůstane a je přisedlý ke stěně, nebo, a to je ta horší eventualita, vycestuje, jde do plicnice a může způsobit i srdeční zástavu. Trombóza a její prevence se týká ortopedie, velké břišní a hrudní chirurgie, chirurgie nádorů, z dalších odvětví jde o většinu revmatologických nemocí nebo o autoimunitní onemocnění obecně. Další skupinou jsou pacienti s chronickou plicní nemocí, těžcí kuřáci, kteří se málo hýbou, mají zmnožené červené krvinky, přetlak v plicnici a kvůli tomu i přetlak v končetinách. Neopomenutelnou příčinou je i vrozená dispozice.

Z jakého důvodu?

Jde v podstatě například o genetickou mutaci, třeba v pátém koagulačním faktoru, kterou objevili v nizozemském Leidenu, tzv. Leidenská mutace. Nebo mutace v druhém koagulačním faktoru, což znamená riziko přenosu mezi generacemi. Také může jít v těle o nedostatek proteinů bránících tvorbě trombu a o řadu dalších abnormalit.

Lze tyto mutace preventivně vyšetřit?

Je otázka, jak moc potřebujeme populaci v tomto smyslu vyšetřovat. Člověk se s tím sice narodil, ale ono se to třeba 30 nebo 40 let vůbec neprojeví. Jenže pak si dotyčný zlomí nohu, což je relativně nevinná situace, má fixaci končetiny a až ta koincidence s vrozenou vadou vede k postižení trombózou. Existuje řada mezinárodně platných doporučení, která nám říkají, koho na mutace nebo jiné obdobné stavy vyšetřovat, a u koho jde o nadbytečné vyšetření. Kromě vrozených odchylek a nemocí s potenciálem k většímu srážení krve ale podáváme někdy i léky, které mají obdobný účinek, tedy mohou zvyšovat riziko trombózy, nicméně nemocný je nutně léčebně potřebuje. Takže je někdy složité odstranit všechny rizikové faktory nadměrného srážení krve.

Ženy dokonce užívají léky na ředění krve i v době těhotenství.

Přesně tak. Těhotenství je sice fyziologický stav, ale hormonální změny, zvětšující se děloha, utlačující pánevní žíly a menší mobilita v posledním trimestru zase nahrávají tomu, že v těhotenství je přítomna určitá hrozba vzniku žilní trombózy.

Ve kterých částech těla dochází k té trombóze nejčastěji?

Jednoznačně v končetinách.

Co je hluboká žilní trombóza?

Vznik trombů v hlubokých žílách, nejčastěji v dolních končetinách, vzácně v horních, někdy ji nacházíme i v břišních žílách, ale to je spíše náhodný nález, když pacient podstoupí CT břicha z jiných důvodů a kolegové ho odešlou k nám z důvodu přítomnosti trombu v nějaké žíle břicha. Žilní trombóza může postihnout kteroukoliv žílu těla.

Uvědomí si člověk podle nějakých svých příznaků, že může mít trombózu nebo se na ni přijde většinou spíše náhodou?

Určitě uvědomí, naopak většina trombóz je symptomatických, projeví se v klasické podobě otokem a bolestí.  Typickým symptomem je tupý tlak v končetině spolu s nějakou mírou otoku. Tlak je horší ve stoje a v sedě, lehnutím se zlepší, protože už ta poloha nahrává návratu, mizí vliv gravitace. Dalším symptomem je barva. Končetina je tmavší do modro-červena. Ke změně barvy dochází v důsledku toho, že se krev hrne povrchovými žilami. Tím se přeplní podkožní krevní řečiště, které za běžných okolností tolik krve ani neobslouží, a najednou se stane náhradní cestou.

Jak velikým útvarem je trombóza?

Trombus může postihnout několik centimetrů dlouhý úsek žíly. Začíná většinou v jednom místě v okolí žilních chlopní. Tam se uhnízdí první malá část, ale tím, jak to proudění je čím dále tím menší, protože je v tom místě jedna překážka, tak se zpomaluje krevní tok a v tom důsledku se může se dosrážet a dojít k uzavření velkého úseku žíly. Může zůstat v periferní žíle, nebo naopak vycestovat a způsobit plicní embolii.

Jak starý, nebo naopak mladý je obor angiologie?

Vždy jsme byli součástí kardiologie. Postupem času se začaly objevovat nové možnosti diagnostiky a léčby a začali jsme se v devadesátých letech minulého století emancipovat. Samostatná odborná společnost vznikla na počátku 90. let. Na začátku milénia, konkrétně v roce 2005, jsme měli první atestované lékaře v oboru angiologie. Během prvních několika let jich byly poměrně vysoké počty, jednotky stovek atestovaných lékařů. Většina z nich v praxi obor léta dělala a chtěla formální potvrzení. Od roku 2012 jsme byli dokonce samostatným základním atestačním oborem, stejně jako je samostatná například nefrologie, pneumologie nebo kardiologie. To se po několika letech změnilo a od roku 2018, kdy došlo k reformě vzdělávání, jsme se stali nástavbovým oborem na kardiologii, interní medicínu a diabetologii/endokrinologii.

Je v současnosti ČR dostatečně pokryta angiology?

Naprosto nerovnoměrně a převážně nedostatečně. Momentálně je statisticky zhruba jeden angiolog na 100 tisíc obyvatel, ale optimální počet a zároveň náš cíl je mít tři angiology na 100 tisíc obyvatel. V Praze sice dosahujeme slušných počtů, v rámci Středočeského kraje je situace už horší, ale na západě Čech, v Jihočeském kraji, na Vysočině nebo v Jihomoravském kraji je situace doslova tristní. Máme velké množství kardiocenter plných kardiologů, nicméně i tam angiologové chybí. Mezi kardiology pracuji celý život, a i když jsou velmi schopní a učení, tak některé nuance cévní problematiky, když ji nedělají, podrobně neznají.

To je hlavní cíl Subkatedry angiologie – erudovat?

My se v rámci subkatedry snažíme v našem oboru proškolovat různé specialisty, včetně praktických lékařů. Nicméně potřebujeme především kvalifikované, atestované angiology.

Kolik je v České republice specialistů na cévní onemocnění?

U zdravotních pojišťoven je evidováno asi 200 úvazků. Pro nemocnice i ambulance bychom ale potřebovali minimálně o 50 až 100 úvazků více.

Kdo všechno se může stát angiologem?

V tuto chvíli lékař s atestací z kardiologie, z vnitřního lékařství, endokrinologie a diabetologie. To jsou základní obory, ze kterých lze vstoupit do osmnáctiměsíčního specializovaného výcviku v oboru angiologie.

Máte dost zájemců o vzdělávání?

Rozhodně nemáme. Dokud šlo o základní atestaci, bylo zájemců dost. Prospěla by změna atestace z angiologie zpět do základního oboru, aby se stal obor lákavým i pro čerstvého lékaře po promoci, aktuálně se rozmýšlejícího, který podobor interny si zvolí. Pro řadu z nich by bylo určitě hezké věnovat se cévní medicíně. Když už má ale lékař atestaci z jiného oboru a může plnohodnotně pracovat, tak proč by ještě studoval jiný obor, navíc často s dojížděním na akreditované pracoviště.

Je na angiologii v mezinárodním pohledu nahlíženo všude stejně, nebo mezi regiony či zeměmi existují nějaké rozdíly? Ať už z pohledu náplně nebo přístupů.

Jsou země, kde byla cévní medicína historicky vnímána jako chirurgický obor, protože dříve se v mnohem více případech operovalo. Dnes s vynikajícím instrumentáriem pro katetrizační intervence naopak cévním chirurgům ubývá práce, a naopak jí přibývá intervenčním specialistům. Ti se navíc o pacienty dělí v rámci specializací intervenční radiologie a intervenční angiologie. Situace se neustále vyvíjí, angiologie se stává rovnocenným oborem, ale její pozice ještě není tak silná jako třeba v kardiologii nebo v pneumologii.

Jaké procento populace někdy v životě vyhledá nebo potřebuje angiologa?

Počty jsou v zásadě jednoduché. 1 % populace má během života bércový vřed. 10-20 % populace má těžší křečové žíly a tito lidé budou mít pravděpodobně v nějakém věku obtíže a budou potřebovat radu, jak se jich zbavit. 10 % lidí nad 70 let má ischemickou chorobu dolních končetin, tedy každý desátý člověk z vyšší věkové kategorie. Nejde o malé počty ani o vzácné nemoci.

Vy osobně hodně spolupracujete s praktickými lékaři. Uváděla jste do praxe projekt na včasnou detekci ischemické choroby dolních končetin.

Šlo o projekt na zjištění četnosti výskytu v populaci. Měřili jsme tlak na periferních tepnách pomocí ultrazvuku a zjistili jsme, že u pacientů nad 65 let byl výskyt u 13 % z měřených. Výsledkem bylo, že někteří praktici mají dnes přístroje na měření, umí ischemický index změřit a mají v rámci smluvních vztahů tento výkon hrazený zdravotní pojišťovnou. Dále jsme pro ně vytvořili doporučené postupy na různé nemoci v angiologii, jak na ischemickou chorobu dolních končetin, tak na chronickou žilní nemoc, varixy nebo povrchovou žilní trombózu.

Jak Vás ten projekt napadl?

Chtěli jsme zjistit situaci v České republice, kolik procent pacientů chorobou trpí, a zároveň pomoci s léčbou. Je definovaný základní postup, jak pacienty léčit a jak bránit progresi. Dalším cílem byla edukace v oblasti medikace, protože je klíčové snížit cholesterol. Zjednodušeně jsme chtěli, aby se pacienti včas odhalili, nastavil se jim trénink a měli správnou medikaci k cílovým hodnotám. Pro praktiky to bylo motivační, protože díky tomu zjistili, jak zlepšit péči.

To jste mi odpověděla i na otázku, co může znamenat včasná detekce pro pacienta.

Jednoznačně přínos. Jakmile je včas zahájena správná léčba, tak je snížena pravděpodobnost výskytu gangrény a amputace. A přitom pro systém nejde o náročnou léčbu.

Lze nějak pečovat o své cévy a zjednodušeně řečeno o své cévní zdraví?

Pokud je něco možné, když pominu neovlivnitelnost genetiky, tak z hlediska jedince je správné mít celý život přiměřenou tělesnou hmotnost, mít hodně pohybu, tedy ujít denně minimálně 6000 kroků a nekouřit. A raději jíst středomořskou stravu než stravu plnou živočišných tuků. Tato doporučení lze dodržovat v podstatě v každém věku.

Pro mnoho pacientů je asi příjemnější a jednodušší polykat nějaké léky než řešit něco preventivně režimovými opatřeními. Existuje ale nějaká fáze, kdy je farmakoterapie nevyhnutelná?

Takové situace často řešíme s dosud zdravými čtyřicátníky, že čím nižší budou mít LDL cholesterol, tím lépe. A ještě lepší varianta je, když ho budou mít nízký co nejdéle, tedy de facto od mládí. Ateroskleróza díky tomu nebude mít šanci tolik pokračovat. Není správné si myslet, že stačí se tím zabývat až po padesátém roce věku. Prevence musí začít hodně brzo. Chceme, aby pacienti znali své hodnoty, jak hladiny lipidů, tak glykémie, tak svůj krevní tlak a aby se dobře stravovali a hýbali. Jsou samozřejmě momenty, kdy to objektivně není možné a v tu chvíli přichází na řadu léčba pomocí léků.

Na jaře proběhla v Praze velká akce, 51. ročník angiologických dnů s mezinárodní účastí (5.–7. března 2026). O jakou jde akci a co se od ní očekává?

Naše angiologické dny trvají vždy 2,5 dne, mívají i mezinárodní přesah. Program bývá stabilně sestavený a vždy se snažíme přizvat i zahraniční hosty. V jednotlivých blocích vymezujeme, co je v daných oblastech nového. Máme sekci pro mladé lékaře v rámci přípravy k atestaci, kde probíráme těžké otázky z angiologie. Máme ale také celý jeden den, kdy přenášíme intervence z katetrizačních sálů z různých míst republiky, většinou z těch nejrenomovanějších pracovišť, a prezentujeme novinky v řešení nejtěžších případů. Svoji sekci mají ambulantní angiologové, řeší se třeba vzácné nemoci, o kterých jinak nemají šanci se lékaři běžně dozvědět.

Vy se angiologii věnujete v podstatě celý život a znáte nejenom její historii, ale i vývoj. Kdybyste měla vybrat nějaký nejzásadnější objev nebo milník, který během Vaší kariéry nastal a posunul ji na dnešní úroveň, co by to bylo?

Pamatuji ještě osmdesátá léta, kdy diagnostika byla skutečně velice vágní. Byli jsme sice schopni některé choroby určit, ale hlavně díky pečlivému vyšetření a různým funkčním testům, prakticky bez přístrojů. Zásadní rozmach nastal v devadesátých letech, když přišla duplexní sonografie jako dobrá, a přitom neinvazivní metoda, a posléze i CT zobrazení. Určitě to byl také rozmach farmakologie v devadesátých letech, zlomem byl vývoj nízkomolekulárních heparinů a dalších antitrombotik, zavádění statinů do léčby, nových léků na hypertenzi. Také se zásadně zvrátila léčba žilní trombózy, od ležení v posteli a infúzí po pohyb a injekce, posléze i tablety s antikoagulačním potenciálem na ambulantní léčbu. Přibývaly další možnosti diagnostiky, přišla éra intervenčních pomůcek, instrumentárií a technologií.

Dá se ještě někam pokročit, případně máte Vy sama nějakou vizi, kam by mohl obor ještě směřovat?

V mnoha ohledech jsme měli naděje a zklamání. Třeba jsme mysleli, že naděje bude v kmenových buňkách u gangrén končetin, které jsou na pomezí vitality a jsou před amputací. Jenže kmenové buňky nás zklamaly. Realizovali jsme také velký výzkum, abychom zlepšili prokrvení končetin infuzemi s prostaglandiny, tehdy šlo o hit přelomu osmdesátých a devadesátých let. To se také neujalo, protože metody nebyly dostatečně přínosné. Naopak cévní chirurgie se zlepšila, možnosti se rozšířily a operativa je dnes bezpečná. Na druhou stranu, skutečně většina výkonů se odehrává pouze na katetrizačních sálech a pacient často ani nemusí jít na chirurgický sál. Dříve nebylo myslitelné výdutě břišní aorty řešit jinak než chirurgicky, dnes se naopak většina léčí implantací stentgraftu pomocí katetrizace. Největší rozvoj angiologie nastal určitě v intervenční části. A vizí pro budoucnost je také další zlepšení ve smyslu prevence vzniku cévních nemocí jako takových.

Díky tomu se asi snížila i doba hospitalizace?

Rozhodně, velký posun nastal třeba v žilní chirurgii, kdy se chirurgie křečových žil přesunula z větší části z nemocnic a posunula se z velkých, krvavých a dlouhých výkonů do jednodenní chirurgie. Opět jde o katétrovou léčbu pomocí radiofrekvenční ablace, laseru nebo speciálních lepidel. Tedy i chirurgie křečových žil je úplně někde jinde, než byla před 20 lety. Oproti minulosti nastal velký boom jednoduchých a pro pacienta šetrných metod, které prakticky nevyžadují žádnou pracovní neschopnost. Celkově se většina cévních nemocí léčí buď ambulantně, nebo velmi krátkou hospitalizací.