Příjmení a jméno žadatele  

Datum narození  

Rodné číslo  

Kontaktní adresa + PSČ  

E-mail  

Telefon  

Prohlašuji, že souhlasím se zpracováním mých osobních údajů poskytnutých IPVZ pro účely žádosti o vystavení duplikátu, a to v souladu s příslušnými ustanoveními zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů v platném znění.

Duplikáty diplomů, osvědčení a potvrzení o absolvování školicí akce uhraďte, prosím, u KB Praha 10, č. účtu 19535101/0100, v.s. 602190, částka jednotná 500,- Kč/kus včetně poštovného. Doklad o úhradě zašlete faxem na číslo 271 019 362 nebo poštou na adresu IPVZ, studijní oddělení, Ruská 85, 100 05 Praha 10. V případě elektronického odeslání formuláře vlastnoruční podpis nevyžadujeme

Opište kód: